【衡道丨干货】病理基础——胃高级别上皮内瘤变，癌变

 病例

该标本为胃角病变ESD切除标本：

女性，76岁。

大体描述：

灰红色黏膜组织一块，大小1.3*1.2*0.2cm，紧邻口侧黏膜表面凹凸不平，稍凹陷，面积0.9*0.7cm，切面灰白灰红色，质软。

那回顾一下，这种平坦的，凹凸不平，稍凹陷的形态，是哪一种类型：

早期癌的分型是0，所以这里对应的类型是Type 0-ⅡC型。

共有7条组织：

第一条：

第一条作为切缘，被电切的有些变形很正常，但是总体来说颜色都很淡染，均匀一致，没有见到比较异常的区域。

第二条：

腺体有些扭曲扩张，间质出血，所以黏膜表面会看起来发红，间质有中等量的炎症细胞浸润，未见到异型上皮

第三条：

这一块还算正常

这里，就明显看到了异型明显的腺体，首先是颜色很深染，其次是这片区域不是正常胃角处该有的结构，正常结构消失，而是形成了筛孔样的结构

这一块也是，而且异型部分仅局限于黏膜层，没有向黏膜肌层及黏膜下层侵犯

放大看一下结构：

黑线下方腺体正常，稍扩张；黑线上方的腺体，这种形成复杂的筛状结构，就是癌变了，一看就是我们上期学过的中分化管状腺癌。

有腺体的结构，但是又不是分化良好的腺体，所以不能算高分化，也不是低分化，那就是中分化喽

这里也是中分化管状腺癌：

结构异型非常明显

第四条

第四条也不是什么好的东西，还是能看到异常组织和周围有明显的界限

这个视野已经看不到正常的小凹和腺体，全部是异常的组织，管腔扩张，部分腺体融合，间质内有出血。

再往下看，这里看到了正常与异常的交界，可以很明显地看出来异常区域颜色深染，排列紊乱，缺乏正常的结构。异常组织只侵犯至黏膜层，未侵犯黏膜肌层。

放大看：

看到了很多都是癌变的部分，那高级别上皮内瘤变的部分在哪里呢？

看这里：

黑框中融合在一起形成的筛状结构是中分化管状腺癌，而红框中的腺体，细胞核拉长呈杆状，占满细胞全层，这就是高级别上皮内瘤变的部分。

这里都是高级别上皮内瘤变的部分。

如果忘记了我们找来之前的定义和图片回忆一下~

低级别上皮内瘤变：

细胞异型性改变为主，细胞排列拥挤，胞质黏液减少，嗜碱性；细胞核呈杆状，基本位于上皮下1/2，核浆比增大，核分裂象少见；组织异型性不显著

高级别上皮内瘤变：

同时出现显著的细胞和结构异型性改变，细胞黏液成分减少；核呈圆形或卵圆形，可位于上皮全层；排列和极向紊乱，核浆比增大，核仁明显，核分裂象易见；腺体形态不规则，排列紧密，可见分支和出芽现象。

好，我们今天分享的切片，异型的细胞占满细胞全层，主要也发生了癌变，低级别打不住。

第五条：

组织与第四条组织相似。

第六条：

异型区域已经变小，只有黑框中的一点异型区域

放大看异型区域：

腺体结构异型扭曲融合，细胞核拉长占满细胞全层，周围正常腺体管腔扩张，间质内有慢性炎细胞浸润，间质血管扩张充血

第七条：

第七条上已经看不到异型区域，结构均正常。

好，那这个胃角的ESD的标本切片我们已经看完重点了，那在病理报告中应该如何书写呢？

 ESD标本的病理报告

我们来学习一下报告规范：

包括但不限于以下内容：

1.肉眼描述及类型

2.组织学类型（是什么）

3.肿瘤侵犯的深度

4.有无脉管、神经等侵犯

5.肿瘤周围组织病变情况

6.手术切缘状况

7.其他病变

来看一下我们的病理报告：

病理诊断：胃角ESD切除标本

【标本类型】：胃角病变ESD切除标本

【大体类型】：Type 0-ⅡC型

【病变范围】：病灶范围约0.5×0.8cm（第3条-第6条组织/共7条组织）

【组织学来源及分型】：腺体高级别上皮内瘤变，癌变，癌变为中分化管状腺癌

【Lauren 分型】：肠型

【浸润深度】：黏膜层，未见明确向黏膜下层生长

【脉管侵犯】：Ly（-），V（-）

【神经侵犯】：-

【周围黏膜病变情况】：慢性轻度非萎缩性炎改变

【水平切缘】：-

【垂直切缘】：-

黏膜下浸润的肿瘤组织可进行特殊染色或免疫组织化学染色，以明确有无脉管侵犯

淋巴浸润阳性记录为Ly1，阴性记录为Ly0；静脉浸润阳性记录为V1，阴性记录为V0。

小结

我们这里的切片是高级别上皮内瘤变癌变为中分化管状腺癌，腺体明显融合，形成筛状结构，细胞结构异型明显，很容易看出来。若是高级别上皮内瘤变，癌变为高分化管状腺癌呢，又该如何去诊断，就要用到上文中的关于浸润的诊断指标了，腺体结构良好，但细胞异型性大，出现促纤维结缔反应的癌性间质，或腺腔内坏死的出现等，提示为黏膜内癌，未向黏膜下层甚至肌层侵犯。