Eur J Heart Fail：心房颤动消融对终末期心力衰竭心律失常负荷和心室功能的影响：CASTLE-HTx 的经验教训

目的：CASTLE-HTx试验显示，与传统药物治疗相比，房颤（AF）消融在改善晚期心力衰竭（HF）患者预后方面具有显著的临床益处，包括降低死亡率、减少左心室辅助装置（LVAD）植入需求以及降低心脏移植（HTx）需求。本研究进一步探讨了导管消融对晚期心力衰竭患者房颤负担、心律失常复发率和心室功能的影响，以揭示消融治疗对改善心力衰竭患者心脏功能的作用机制。

方法与结果：在CASTLE-HTx研究中，194名患有房颤的晚期心力衰竭患者被随机分配接受导管消融联合药物治疗或单独的药物治疗。研究在基线和每次随访中评估房颤负担、左心室射血分数（LVEF）以及房颤的类型，以衡量消融对这些患者的疗效。总体上，97名患者接受了消融治疗；其中66名患者（68%）进行了肺静脉隔离（PVI），而31名患者（32%）接受了PVI联合额外的消融治疗。通过电解剖标测发现，31名患者（31.9%）的左心房出现了超过10%的低电压区域（即左心房心肌病的表征）。这些低电压区域反映出病变心肌的结构异常，有助于评估导管消融是否在此类患者中有效。

在消融治疗后12个月的随访中，89名患者中仅有31名（34.8%）仍持续存在房颤，相比基线水平显著下降（p = 0.0001）。这表明房颤负担在消融后明显减少，尤其是阵发性房颤的转归大幅改善。房颤负担的中位数减少了36.3个百分点（四分位距为13.6-63.3），左心室射血分数（LVEF）从基线的29.2 ± 6.2%显著提高至39.1 ± 8.3%（p < 0.001），显示出消融治疗后心功能的显著改善。此外，进一步分析表明，在房颤负担减少不足50%的患者中，消融后12个月内LVEF增加5%或以上的比例显著较高（p = 0.017），表明房颤负担的减轻可能对心功能恢复具有重要作用。

结论：房颤消融在晚期心力衰竭患者中显著降低了房颤负担，使持续性房颤转变为阵发性房颤，同时显著改善了左心室射血分数（LVEF），这一结果在不同基线状态的患者中均表现出一致的积极效果。值得注意的是，消融效果在无论左心房是否存在心肌病（如低电压区域较多）的患者中均显著。这些发现为心力衰竭患者中实施房颤消融治疗提供了支持性证据，提示该治疗方式可以成为晚期心力衰竭合并房颤患者管理的重要选择。

总体来看，CASTLE-HTx研究揭示了房颤消融在心力衰竭患者中具有多层次的临床益处。房颤的负担减少不仅显著降低了心律失常的复发频率，还促使心室功能改善，尤其是LVEF的显著提高，显示出心脏结构和功能的重塑潜力。与单独药物治疗相比，消融治疗更具优势，其在减少房颤负担、改善心室功能以及延缓晚期心力衰竭患者的病程进展方面均展现出显著的疗效。研究还表明，消融治疗对具有左心房心肌病表现的患者同样有效，进一步支持了消融治疗在不同心脏病理特征患者中的广泛应用。

因此，本研究结果为晚期心力衰竭合并房颤患者提供了新的治疗方案，提示房颤消融作为辅助治疗，能够减轻患者的病理性房颤负担，改善心功能，有助于减少心力衰竭的并发症，延缓患者进入终末期阶段的进展。这一研究为未来在此类患者中推广房颤消融治疗提供了重要的循证依据，并强调了房颤负担的减少在心功能恢复中的关键性作用。

参考文献：

Sciacca V, Sohns C, Crijns HJGM, Marrouche NF, Schramm R, Moersdorf M, Fink T, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Costard-Jaeckle A, Fox H, El Hamriti M, Konietschke F, Rudolph V, Gummert J, Tijssen JGP, Sommer P; CASTLE HTx Investigators. Effects of atrial fibrillation ablation on arrhythmia burden and ventricular function in end-stage heart failure: Lessons from CASTLE-HTx. Eur J Heart Fail. 2024 Oct 24. doi: 10.1002/ejhf.3505. Epub ahead of print. PMID: 39444312.