【衡道丨文献】肺神经内分泌肿瘤分类更新及研究进展

WHO对肺NENs的分类已经更新，分类包括典型类癌（TC）、非典型类癌（AC）、小细胞肺癌（SCLC）和大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。此外，合并神经内分泌（NE）和非NE型癌也存在。2024年1月，意大利都灵大学医学院的Mauro Papotti博士为通讯作者，在病理学知名期刊《Histopathology》上发表题为“Updates on lung neuroendocrine neoplasm classification”的综述性文章，详尽阐述了肺神经内分泌肿瘤的分类变化及临床病理特点。

本期甘肃省人民医院病理科陈旭老师将这篇综述要点编译如下，供相关医师参考。

 肺神经内分泌肿瘤的分类

根据分化程度，典型类癌（TC）、非典型类癌（AC）、小细胞肺癌（SCLC）和大细胞神经内分泌癌（LCNEC）可总体分为两类：类癌/神经内分泌肿瘤（NETs）和神经内分泌癌（NECs）。类癌对应于分化良好的NENs，包括低级别肿瘤（即TC）和中级别肿瘤（即AC），而NECs对应于高级别癌，包括SCLC和LCNEC。目前这种分类方式被WHO和IARC委员会广泛接受。

除了上述的二元分类外，“混合性肿瘤”类别已经被保留在NEN的分类中。这类肿瘤包括NEN成分与非小细胞肺癌（NSCLC）混合的恶性肿瘤，类似于消化道发生的肿瘤（例如混合神经内分泌/非神经内分泌肿瘤，MiNEN），以及SCLC与LCNEC的混合（分类为“SCLC和LCNEC混合性癌”）。

自1999年分类以来，NEN的诊断分级标准包括组织学（即形态学特征/生长模式、每2mm2的核分裂计数、存在/不存在坏死）和细胞学特征（核/质比、细胞质丰富度、染色质等）。其中，肿瘤形态学被认为是区分类癌/NETs和NECs的基础。

NETs和NECs之间存在灰色区域，在类癌中，有些在形态上类似于NETs，但具有较高的增殖指数，通常具有异质性，其临床行为介于非典型类癌和LCNEC之间。此外，尽管缺乏特定的分子数据，但已有报道类癌和神经内分泌癌拥有共同的分子改变。相反，另一些根据有丝分裂计数，分类为LCNEC的NENs，但具有NET/类癌的形态学和分子特征。针对灰色区域，WHO分类建议将这些有丝分裂指数超过10个/2mm2的灰区肿瘤分类为LCNEC。

最后，WHO分类系统中的术语“类癌，NOS”，该术语只适用于那些在TC和AC之间没有明确区分的标本，如小活检标本、细胞学标本或转移组织标本的评估。建议使用术语“类癌，NOS”时，应附有简短的注释，包括有丝分裂计数、坏死灶和Ki67增殖指数。

表1.WHO神经内分泌肿瘤术语（胸部与消化系统对比）

 形态学和免疫表型

在肺类癌中，典型类癌是分化良好的NET之一。排列方式多样，可呈小梁样、器官样、滤泡样及实性片状排列。除此之外，还可见广泛的细胞变异（例如多边形、纺锤形、嗜酸细胞、透明、富黑色素、粘液等）。尽管这种形态学方面的交织，TC和AC最终在有丝分裂指数和坏死上有所不同。

重要的是，SCLC和LCNEC与发生在其他部位的高级别神经内分泌癌（NECs）具有相同的形态学特征。与NET相比，NEC具有更多的坏死和较高的有丝分裂计数。尽管LCNEC具有类器官结构，但在SCLC中通常会丢失，而SCLC通常具有弥漫生长模式，区分LCNEC和SCLC的关键在于细胞学。LCNEC的特点是大细胞，具有丰富的细胞质，核染色质粗，核仁突出。而SCLC的特点是小细胞，细胞质少，核染色质呈细颗粒状，核仁不明显。

在非手术切除标本中，识别不同组织型不同的病理特征可能是值得关注的。如前所述，TC和AC通常根据有丝分裂计数和点状坏死来区分肺癌。然而，在小活检标本中，有时区分不清，在这些情况下，需应用术语“类癌，NOS”。虽然SCLC和LCNEC之间的鉴别诊断主要依赖于形态学和不同的NE标记物，但在细胞数量较差或挤压伪影的小活检中，鉴别诊断可能具有挑战性。

在一些情况下，NETs和NECs之间存在灰色区域，在上述情况下，形态学不能作为诊断和预后的标准，有用的诊断线索包括：核分裂计数升高（> 10个核分裂/2mm2），或高Ki-67增殖指数（> 30%）。免疫组化（IHC）的重要性，在于确认肿瘤的NE分化。除此之外，IHC还被广泛用于鉴别诊断和预后标志物的检测。仅形态学就足以识别肺NEN的神经内分泌表型，但目前的指南仍然需要IHC来确认诊断。值得注意的是，SCLC是例外，因为SCLC是一种基于光学显微镜的诊断，而IHC检测是理想的，但不是必要的诊断标准。

肺NEN的免疫表型，包括低分子量细胞角蛋白和NE分化的标志物。在NE标记物中，CgA、Syn和INSM1是最敏感和特异的，而CD56的特异性低。上述标志物，在不同的肿瘤间仍然存在着一定程度的异质性。例如，类癌/NETs和LCNEC均强烈表达细胞角蛋白和所有神经内分泌标志物。SCLC通常对这些标志物呈弱且局部阳性，此外，5-10%的SCLC可能对NE标记物完全呈阴性。关于经典和新的NE标记物，专家有以下发现：

① INSM1已被证明是一种相当敏感和可靠的NE标记物；然而，它在非肿瘤性（正常和反应性）NE组织和一些非NE肿瘤中也呈阳性。

② SSTR2或SSTR5通常在类癌中表达，可能在LCNEC中表达，但强度较弱。

③ASCL1基因（hASH1）的蛋白产物是NE分化的标志，几乎只表达于NECs，但它也可以在少部分非小细胞肺癌中表达。

④POU2F3（SKN-1a/OCT-11）是最近报道的SCLC标记物，通常在NE标记阴性病例中表达。

⑤p53异常（高表达或阴性）在NECs中最常见，而在类癌中很少见。

⑥RB1表达缺失在NEC中常见。

⑦NSE和PGP9.5大多是非特异性的，在常规诊断中不建议使用。

表2. 肺神经内分泌肿瘤的组织学、细胞学和免疫组化特点

图1.典型类癌的结构。典型的类癌（TC）的特征呈现类器官结构，具有不同的排列方式，从实性排列（A），到肺泡样排列（B）、假腺样排列（C）或索状排列（D）。

图2.非典型类癌和类癌的组织学特征。非典型类癌，显示分化良好的神经内分泌形态和坏死灶（A），与核分裂象（B）相关，增殖指数高的类癌显示分化良好的神经内分泌形态（C），与非典型类癌难以区分，但Ki-67指数分布不均，热点区域（D）超过30%。

图3.LCNEC的组织学和免疫组化特征。SCLC样LCNEC，类器官形态生长，（A）可见坏死，大细胞核呈空泡状，偶有核仁，高核分裂指数（B）；肿瘤显示Rb（C）和p53表达（D）完全缺失。

图4. SCLC的组织学和免疫组化特征。SCLC为弥漫性无结构生长，伴广泛坏死（A），由小细胞组成，细胞质少，核染色质分散，核仁（B）缺失；活检标本中有广泛的核变形（C）；Ki-67增殖指数非常高（D）。

图5. 肺NEN中神经内分泌标志物的表达模式。典型类癌（A）中，CgA强弥漫性表达；非典型类癌（B）中，Syn弥漫表达；LCNEC （C）弥漫INSM1核表达；SCLC （D）中ASCL1（hASH1）核表达

 肺NENs的遗传分子学改变

肺NETs的特点是突变率低，从典型到非典型类癌略有增加，但总体上低于SCLC和LCNEC。大约50%的肺NET的染色质重塑和组蛋白修饰相关基因（如MEN1、EIF1AX和ARID1A等）存在突变。MEN1是最常见的体细胞突变基因，见于11-22%的类癌中。

LCNEC在分子谱包括三个亚类：SCLC样LCNEC（40%）、NSCLC样LCNEC（55%）和类癌样LCNEC（5%）。

SCLC的特征是TP53和RB1基因的双等位基因失活和极高的突变频率。在转录水平上，根据ASCL1、NEUROD1和POU2F3基因的表达，可分为4个亚类： ASCL1高（SCLC-A）、NEUROD1高（SCLC-N）、POU2F3高（SCLC-P）和无明显转录特征的亚型（三阴性SCLC）。由于后者富含炎症基因，如参与免疫检查点系统的基因和人类白细胞抗原（HLAs）基因，这一组被称为sclc炎症（SCLC-I）。

目前有专家建议将肺NEMs分为三种类型：原发性神经内分泌癌、继发性神经内分泌癌和惰性神经内分泌肿瘤。从临床的角度来看，这种分类很有意义。

图6. 肺NEN分子分类。AC，非典型类癌；I-NET：惰性神经内分泌肿瘤；NEC、神经内分泌癌；NET、神经内分泌肿瘤；NSCLC，非小细胞肺癌；P-HGNEN，原发性高级别神经内分泌肿瘤；S-HGNEN，继发性高级别肿瘤；TC，典型类癌。

 鉴别诊断

①基底样鳞状细胞癌

这种肿瘤也可能表达一些神经内分泌标志物（特别是CD56）；然而，鳞状标记物（p40/p63，高分子量细胞角蛋白34βE12）的强而弥漫性表达，支持基底样鳞状细胞癌的诊断。

②SMARCA4缺失型的未分化肿瘤（SMARCA4-UT）

SMARCA4缺失型的未分化肿瘤与LCNEC有一些形态学重叠，也可能表达NE标记物。然而，在SMARCA4-UT中，SMARCA4（BRG1）表达完全缺失。

图7. SMARCA4未分化肿瘤（SMARCA4-UT）。SMARCA4-UT以实性模式生长，由中到大细胞组成，核相对单一，有泡状染色质和突出的核仁（A）。与高级别NEC类似，可显著表达Syn（B）。在极少数情况下，TTF1可能表达（C）。SMARCA4（BRG1）核染色完全缺失是其诊断的线索（D，瘤周淋巴细胞作为阳性内对照）。

③ NUT癌

NUT通常表现为小而形态一致的细胞巢和片状排列，并可出现坏死，部分病例中可表达神经内分泌标志物。NUT癌存在均匀间隔的细胞，缺乏核变形，可出现陡然角化。同时NUT癌表达NUT抗体（克隆号C52B1）。

④ 小圆细胞肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤和Merkel细胞癌

不同的免疫组化标志物可鉴别。

⑤ 胃肠胰腺转移癌

CDX2或PAX8的表达分别倾向于EC样细胞和胰腺来源

胃泌素表达支持位于胃窦或十二指肠来源

血清素表达支持阑尾或空肠-回肠束来源

 总结

肺NEN是一组异质性的肺肿瘤，具有不同的形态学、临床和生物学特征。目前，肺NEN的诊断线索仍是其组织学和细胞学特征。2021年WHO分类将TC，AC，SCLC和LCNEC分为两类：类癌/神经内分泌肿瘤（NET）和神经内分泌癌（NECs）。此外，NETs和NECs之间存在灰色地带（即高增殖性类癌）。从分子的角度来看，肺NETs的特征是低突变率，在一半的病例中，染色质重塑和组蛋白修饰相关基因存在突变，而NECs的特征通常是RB1和TP53失活。在NET中，MEN1突变和OTP缺失与较差的预后相关。NECs的预后标志物与不同的治疗反应性和LCNEC中的RB1改变相关，这些改变可以预测化疗反应。总之，肺NEN需要明确的细节还有很多，需要前瞻性研究来完善新的诊断方法，并评估目前正在出现的新的分子生物标志物的临床用途。

参考文献及书籍：

Vocino Trucco G, Righi L, Volante M, Papotti M. Updates on lung neuroendocrine neoplasm classification. Histopathology. 2024 Jan;84(1):67-85. doi: 10.1111/his.15058. Epub 2023 Oct 4. PMID: 37794655.