原发性浆细胞白血病一例分享

前 言

浆细胞白血病（PCL）是一种罕见的侵袭性浆细胞病，根据临床上有无浆细胞骨髓瘤病史，可将PCL分为原发性浆细胞白血病（PPCL）和继发性浆细胞白血病（SPCL）。PCL诊断时要求外周血单克隆浆细胞＞20%或浆细胞绝对值＞2.0×109/L。那如何从血常规的散点图来发现异常浆细胞呢？

案例经过

“老师，这个血常规的散点图冲顶了，是不是提示有异常细胞啊？”忙碌的一天的工作又开始了，实习同学拿了一份血常规报告给我看。

图1 血常规及散点图

血常规：WBC 13.55×109/L，Hb 127g/L，PLT 87×109/L。仪器报警信息提示白细胞异常散点图，原始/异常淋巴，不典型淋巴细胞等，从散点图上可看到仪器误认的一群“单核细胞”明显冲顶了。那么这群细胞究竟是什么细胞？推片镜检如下：

血片：异常细胞胞体较大，胞浆丰富，蓝色，部分泡沫感，核圆形或不规则，核染色质较细致，核仁不清楚，见下图。

骨髓细胞学检查：有核细胞增生明显活跃，原幼浆细胞占46%，胞体较大，外形不规则，胞浆丰富，深蓝色，核大，核圆形或不规则形，核染色质细致，部分细胞可见核仁，考虑浆细胞白血病。

免疫分型报告，为异常浆细胞

染色体报告，为复杂核型

骨髓活检报告

分子生物学：IgH重排阳性

分子生物学：RB-1基因缺失阴性

CKS1B基因扩增：阳性

患者既往身体良好，无多发性骨髓瘤史，此次因双下肢瘀斑伴乏力，纳差10天入院，结合临床，血象及MICM检查，诊断原发性浆细胞白血病明确。

案例分析

该患者血常规首先发现异常散点图，机器分类显示单核细胞增多，触动我室复检规则，镜检发现30%的异常细胞，考虑为原幼浆细胞，随即电话临床建议骨穿，然而病人未重视，10天后乏力加重又来复检血常规时收治入院，入院后经实验室检查，符合原发浆细胞白血病诊断。

来自参考文献[8]

为山东省立医院沈亚娟主任整理

可以看到，确实有相当比例PCL和MM的WDF散点图冲顶了，这样的散点图可能确实对外周血出现浆细胞有一定提示意义。

文献复习

浆细胞白血病（Plasmacellleukemia，PCL）是骨髓瘤细胞细胞侵犯外周血且达到一定比例的状态，最早是1904年由意大利学者报道的，但诊断标准却是很多年以后才有的。

1974年，美国梅奥诊所（MayoClinic，其官方中文名是“妙佑医疗国际”）的学者提出了PCL的诊断标准：外周血中肿瘤性浆细胞＞20%，且浆细胞绝对值≥ 2×109/L，即两者要同时满足。

在小编考证到的资料中，WHO造血与淋巴组织肿瘤分类2001是首个将诊断标准修改为两者只要满足其一的，即外周血中浆细胞＞20%，或浆细胞绝对值＞2×109/L。国际骨髓瘤工作组（IMWG）在2013年明确了这一点，并认为对更低的浆细胞数（包括比例和绝对值）有必要进行研究。

2021年，IMWG发表了一篇文献，根据欧洲和美国的两项多中心研究（Table1.），建议将原发性浆细胞白血病（pPCL）的诊断标准修改为外周血中的浆细胞≥ 5%：

笔者的分析：

1、Granell等的研究结果是：外周血中无浆细胞者中位生存时间为47个月，外周血浆细胞1%~4%者中位生存时间为50个月，外周血浆细胞5%~20%者中位生存时间仅6个月，外周血浆细胞超过20%者中位生存时间仅14个月。

2、Ravi等的研究结果是：外周血中无浆细胞者中位生存时间为53个月，外周血浆细胞1%~4%者中位生存时间仅17个月，外周血浆细胞5%~20%者中位生存时间仅13个月，外周血浆细胞超过20%者中位生存时间仅为13个月。

很显然，以20%作为诊断阈值过于严格了；但对于阈值1%~4%，两项研究结果差别很大，不能达成共识；不过，外周血浆细胞≥ 5%者预后很差是毫无疑问的，因此IMWG认为应调整pPCL的诊断标准。

而在梅奥诊所最新的PCL诊断标准里（表1），诊断标准之一就是外周血中浆细胞≥5%，且并不区分是sPCL还是pPCL：

MM几相关疾病诊断标准

国内方面，笔者注意到，安刚教授和徐燕教授牵头了一项回顾性研究，分析了2000年至2019年在中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）接受治疗的2266例浆细胞肿瘤患者，确定了其中158例外周血浆细胞≥5%的pPCL患者，然后审查病例并收集了相关临床资源。结果发现，外周血浆细胞5%~19%和≥20%患者有着相似的临床特征和不良预后（无进展生存期PFS分别为16个月和20个月，总生存期则分别为30个月和31个月）。

由此看来，外周血中浆细胞＞ 20%，或浆细胞绝对值＞ 2× 10^9/L的诊断标准确实过于严苛了。

总 结

WDF散点图冲顶确实对外周血中出现浆细胞有一定提示意义，但也有不少案例并非如此（尤其是浆细胞比例较低的），涂片镜检仍是十分重要的。

很多研究都可以说明，浆细胞白血病的诊断标准的确有必要进行调整。虽然不同的研究有不同的结果，但笔者认为，哪怕外周血中只有1%的浆细胞，也可能有重大的临床意义，一样有必要报告给临床

参考文献

[1]KyleR A，Maldonado J E，Bayrd E D，Plasma cell leukemia. Report on 17cases.[J] .Arch Intern Med， 1974， 133： 813-8.

[2]造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学/(美)贾菲(Jaffe，E.S.)等原着；周小鸽陈辉树主译.北京：人民卫生出版社，2006.7

[3]Fernándezde Larrea C，Kyle R A，Durie B G M et al. Plasma cell leukemia：consensus statement on diagnostic requirements， response criteria andtreatment recommendations by the International Myeloma WorkingGroup.[J] .Leukemia， 2013， 27： 780-91.

[4]Fernándezde Larrea Carlos，Kyle Robert，Rosi？ol Laura et al. Primary plasmacell leukemia： consensus definition by the International MyelomaWorking Group according to peripheral blood plasma cellpercentage.[J] .Blood Cancer J， 2021， 11： 192.

[5]RajkumarSV. Multiple Myeloma： 2022 update on Diagnosis， Risk-stratificationand Management. Am J Hematol. 2022；10.1002/ajh.26590.

[6]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2020

[7]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

[8]伍柏青，艾剑刚，桂晓美.浆细胞白血病患者白细胞散点图及细胞形态学特征[J].临床检验杂志，2018，36(3)：233-234，240.

[9]WenqiangYan， Huishou Fan， Jingyu Xu ，et al.The clinical characteristics andprognosis of patients with primary plasma cell leukemia (pPCL)according to the new IMWG definition criteria.Leuk Lymphoma . 2022Jul 12；1-10