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病例分享:师兄,39床大爷又犯心绞痛啦!查到最后竟然是......

2018-03-10 天津医科大学总医院心内科 杨孟云 刘文楠 中国医学论坛报今日循环

本例患者为老年男性,虽然既往有高血压病和陈旧脑梗死病史,但主诉胸痛症状并不是典型缺血性胸痛,发作时间比较短(<30s),且已行冠脉造影显示前降支狭窄50%,心电图无变化,在此情况下胸痛需要考虑其它可能原因。

叮铃铃……

午餐时分,心内科住院总的电话不出意外的再次响起。

匆匆咽下嘴里的食物,接起电话:您好,心内科~

“师兄,病房39床的大爷又犯心绞痛啦,疼得还挺厉害~”

突然一个激灵:突发剧烈胸痛,恐怕没什么好事~立刻跑去病房。

“病人什么情况?心率血压心电图?”

“大爷卧床休息中诉左侧胸口疼得厉害,目前HR85bpm,血压127/75mmHg,正在做心电图”。

赶紧回顾一下病历:患者72岁男性,心前区疼痛2年,加重2天入院,既往高血压病史10余年,平素规律药物治疗;陈旧性脑梗死病史3年,未遗留肢体感觉活动异常;心电图左前分支阻滞10年。入院前2周有呼吸道感染症状:咳嗽、咳痰、发热,院外抗感染治疗后缓解。

详细询问病史,患者入院前2天干家务活时出现心前区疼痛,自诉呈现“撕裂样”疼痛,无出汗、恶心、呕吐、肩背部放射痛等伴随症状,每次发作持续约半分钟,间隔3-4分钟会再次发作;入院前1天自觉发作频率加重,每次20-30秒,自行缓解后1-2分钟会再次发作,外院考虑“心肌缺血”,为行冠脉造影收入院。





患者上午刚做完冠脉造影:左主干管壁不规则,前降支近段、中远段狭窄50%;回旋支远段管壁不规则,钝缘支近段狭窄约30%;右冠状动脉发育细小,近段管壁不规则。



难道是冠脉痉挛?症状发作时心电图与术后无症状时的心电图比较,并没有动态的ST-T改变,不符合变异性心绞痛。患者前驱有感染症状,也可能是心包炎?患者胸痛发作与体位变化无关,查体没有心包摩擦音,超声心动图的结果也不符合。

患者自诉“撕裂样”疼痛,有高血压病史,莫非是主动脉夹层?但患者平素规律口服降压药物治疗,血压稳定在120-130/70-90mmHg,没有大的波动,胸痛持续时间只有几十秒可以自行缓解,主动脉夹层可能性不大;而且患者既往没有下肢深静脉血栓史,无呼吸困难,氧饱和度99%,D-二聚体阴性,也不符合肺栓塞的表现;同时查体双肺呼吸音粗,胸片也是正常的,基本排除气胸。

查体时患者左胸部有压痛,莫不是肋软骨炎?亦或是神经官能症?请外科会诊,还有前几天刚学习了一例心绞痛型癫痫的病例,要做脑电图!

翌日~

“39床大爷的脑电图做了吗?”“没有,主任说不用做了”“为什么?”“大爷左侧胸部出疱疹了……出疱疹了……”

果然,患者左侧胸部和背部集簇分布的米粒大小的斑丘疹,皮肤科会诊考虑带状疱疹,已给予相应治疗。可是为什么患者会有活动后胸痛加重呢?皮肤科医生回眸一笑:活动时衣服是不是会摩擦皮肤?

会诊医师小讲堂

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病,以春秋两季多见。带状疱疹的皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点,皮肤上出现一簇簇红斑、水疱,排列成带状,伴有明显的神经痛。

大部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性,感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内,当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时,病毒可再次生长繁殖,并沿神经纤维移至皮肤,使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症而发病。

由于水痘-带状疱疹病毒首先侵犯的是神经,所以约60~70%的患者先有神经痛症状,然后才出现皮疹。而就在这3—5天的“时间差”里,带状疱疹被误诊的就很多,可能被误诊为急腹症、心绞痛、颈椎病、肩周炎、三叉神经痛等疾病。而在老年人当中,带状疱疹早期临床表现不典性,以局部剧烈疼痛为主,不出现皮肤损害。同时老年患者基础病变多,易干扰医生的思维而误诊。

点评 高玉霞主任医师

胸痛是心内科最常见的症候群,急性胸痛因其病因繁多,严重者如急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等可危及生命,而轻者如神经官能症可能对健康毫无影响。因此快速、准确的诊断至关重要。从诊断疾病的逻辑来看,首先要考虑器质性危及生命的急重症,再考虑轻症的功能性病变。从诊断疾病的方法学来看一定要综合获取信息,才是临床之根本。详细询问症状和病史、仔细的体格检查、辅以针对性强烈的实验室检查,是临床诊断疾病必不可少的三要素。我们要避免成为“冠脉造影医生”。

在众多表现为急性胸痛的患者中首先要识别出高危疾病:如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等;低危胸痛则种类更多,包括颈椎病、胸壁本身疾病(肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹)、食管病变(食管原性功能性胸痛、胃食道反流病)、呼吸系统疾病(胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎)、心脏神经官能症等等。

每一个可能的疾病都有其特殊的胸痛表现,而不是笼统的都只是胸痛。如急性冠脉综合征胸痛以“压榨样”为主,主动脉夹层以“撕裂样”为主,急性心包炎胸痛多与体位和呼吸相关并伴发热等,胃食管反流多与返酸相关。这些都需要在问诊中体现。在体格检查中,主动脉夹层常可发现血管杂音和双侧上肢动脉搏动不对称,急性气胸可有呼吸音的改变,带状疱疹可发现皮疹,肋软骨炎可有局部压痛等。

本例患者为老年男性,虽然既往有高血压病和陈旧脑梗死病史,但主诉胸痛症状并不是典型缺血性胸痛,发作时间比较短(<30s),且已行冠脉造影显示前降支狭窄50%,心电图无变化,在此情况下胸痛需要考虑其它可能原因。

再次强调,诊断和鉴别诊断过程中病史、体格检查、实验室检查三者都不可或缺。即使在实验室检查高度发达的今天,对年青医生还是要强调问诊和体检的基本功。

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    2018-03-10 1e0f8808m18(暂无匿称)

    急性胸痛鉴别诊断.好病例.

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