治疗胃食管反流病，抑酸剂PPI和P-CAB有何区别？
2023-02-06 消化界 消化界 发表于上海
胃食管反流病（GERD）是胃十二指肠内容物反流入食管引起的相关症状，是临床常见病。
胃食管反流病（GERD）是胃十二指肠内容物反流入食管引起的相关症状，是临床常见病，典型症状为烧心、反流，不典型症状为上腹烧灼感、上腹胀、上腹痛、胸痛、嗳气等，也可引起食管外表现，如咽喉炎、哮喘、声嘶、慢性咳嗽等。GERD可分为糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性反流病（NERD），反流性食管炎、Barrett食管、食管炎性狭窄、食管腺癌等是胃食管反流所致的主要食管并发症。大部分GERD可通过抑酸药物等治疗得到有效控制，其中质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是治疗GERD的首选药物。那么，这两类药物在GERD治疗中有何区别呢？ PPI与P-CAB的比较 PPI P-CAB 药物 如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑 如伏诺拉生 前体药物 没有活性的前体药物 否 对酸的稳定性 不耐酸 酸环境中稳定 剂型 通常为肠溶型，需餐前30min或1h服用 不需制成肠溶制剂，无需餐前服用 作用机制 通过与钾离子竞争质子泵上结合位点可逆性抑制质子泵的泌酸功能 不可逆地使（H+-K+-ATP）的活性形式失活 需在胃壁细胞分泌小管的酸性环境下活化后才能与活性质子泵结合而抑制胃酸分泌 可同时与活性质子泵和静止质子泵结合而抑制质子泵的泌酸功能 CYP2C19多态性 受CYP2C19基因多态性 影响 无CYP2C19多态性 达稳定状态时间 半衰期较短（90min），达稳定状态需3d 分泌小管中药物浓度是血药浓度的一亿倍，半衰期9h，单日可达到稳定状态 给药频次 分2次给药更佳 一次给药 对夜间酸突破影响 不能有效控制夜间酸突破，需与H2受体拮抗剂联合控制夜间酸突破 夜间酸抑制 药物相互作用 主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用，可能有相互作用 伏诺拉生主要通过CYP3A4代谢，部分通过CYP2B6、CYP2C19和CYP2D6代谢，谨慎与CYP3A4抑制剂同服。伏诺拉生可致胃内pH升高，不建议与吸收依赖于胃内pH的药物同服。伏诺拉生不应与阿扎那韦、利匹韦林同服。 一. 质子泵抑制剂 PPI如奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，可抑制酸分泌，有不可逆抑制质子泵（H+-K+-ATP）酶的作用，其抑酸起效迅速，作用持久，是GERD治疗的首选药物，也是GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物，适于症状重、有严重食管炎的GERD者。 PPI是需酸性转化为活性物质的前药，活化后才能与活性质子泵结合从而抑制胃酸分泌，故起效慢，需餐前30-60min服用。其可持续抑制36h，不耐酸，通常为肠溶制剂，半衰期较短（90min）且不能有效控制夜间酸突破，每日1次的PPI只能抑制70%质子泵的活性，故分2次给药更佳，PPI双倍剂量可使24h内胃内pH值>4的时间持续15.6-20.4h。 PPI治疗GERD反应不佳的可能原因与PPI治疗剂量、时间、依从性、PPI 药物代谢酶的基因多态性、PPI抵抗、夜间酸突破等有关。CYP2C19快代谢型者的PPI 抑酸效果显著弱于慢代谢和中间代谢型者。对慢代谢和中间型者若治疗效果不佳，可优化治疗方案包括PPI单倍剂量改为双倍剂量或更换另一种PPI，也可短期加用H2受体拮抗剂。对快代谢型者可改用P‑CAB。 二. 钾离子竞争性酸阻滞剂 P-CAB如伏诺拉生是一种新型胃酸分泌抑制剂，抑酸作用等同或强于PPI，其作用机制不同于PPI，通过与钾离子竞争质子泵（静息泵和活性泵）上结合位点可逆性抑制质子泵的泌酸功能，因可与活性质子泵和静止质子泵结合，故起效迅速，抑酸作用更强大，同时在胃壁细胞中高浓度聚集且解离缓慢，故有持久强效的抗泌酸作用，且抑酸作用不受胃酸分泌状态的影响，故不受进餐影响，推荐P-CAB为治疗GERD的首选药物，是GERD初始治疗和维持治疗的首选药物。其对难治性胃食管反流病（rGERD）及对PPI 抵抗者有效，有起效快、抑酸持续时间长、夜间酸抑制、个体差异小及饮食影响作用小等优于PPI 的特性，无CYP2C19多态性，一次给药，无需餐前服用，不需制成肠溶制剂。 P-CAB治疗GERD反应不佳的可能原因与合并功能性消化不良（FD）、弱酸反流（pH＞4）高敏感、合并睡眠障碍等有关。 PPI与P-CAB治疗GERD的比较 PPI P-CAB 胃酸抑制效力 ＜ 快速胃酸抑制 ＜ 夜间酸控制 ＜ 胃内pH值＞4时间百分比 ＜ 重度反流性食管炎（LA-C/D食管炎） ＜ PPI难治性糜烂性食管炎 ＜ 轻度反流性食管炎（LA-A/B食管炎）食管黏膜愈合情况 = 长期症状控制 = 长期效果和安全性 = 抑酸剂短期（< 3个月）使用较为安全。长期使用（≥3个月）抑酸剂，建议密切关注其远期风险。 《2020年中国胃食管反流病专家共识》（2020年）中指出，单倍剂量PPI或P‑CAB治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值>4的时间持续15.6-20.4h。P‑CAB 双倍剂量时控制胃内pH值>4的时间明显优于单倍剂量。同时该共识指出，P‑CAB上市时间较短，短期研究仅提示可能出现与抑酸相关的高胃泌素血症。长期应用可能发生的不良反应目前尚无报道，需进一步临床观察其长期使用的安全性。《中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）》指出，P⁃CAB的远期风险相关证据不足，考虑到远期风险与抑酸效果高度相关，建议密切关注对其远期风险。 参考文献 1..胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(7):635-641. 2. 2020年中国胃食管反流病专家共识[J].中华消化杂志,2020,40(10):649-657. 3. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识2022[J].中华胃食管反流病电子杂志,2022, 9(2): 51-86. 4. 咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识（2022年，修订版）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(10):1149-1162. 5. 中国消化外科抑酸药物规范化使用的临床实践指南（2022版）[J].中华胃肠外科杂志,2022,25(11):933-942.
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