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关于甲状腺结节的5大疑惑

2022-09-17 检验之声 检验之声

甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

无论是医院的门诊室,还是移动医疗平台,关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。多数“患者”没有任何症状,只是手拿一张体检报告单,忧心忡忡地询问:“甲状腺结节是什么病?”“对健康有影响吗?”“会恶变吗?”“需要怎样治疗?”

其实,不光是患者,很多医生在诊治过程中也产生了一些疑惑。本文总结了医生在甲状腺结节诊疗过程中遇到的常见问题,并对这些问题做出回答。

1甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”?

甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。

最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达30%,从数字上,我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。

有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

总结:甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

2怎样读懂甲状腺超声报告单?

大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。

所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。

甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。

对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于CT与磁共振。

但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。

为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS):

TI-RADS 1级:正常甲状腺;

TI-RADS 2级:良性结节(恶性风险0%)  低或无回声结节,结节内点状强回声;

TI-RADS 3级:可能良性结节(恶性风险<5%)  混合性回声结节,结节边缘完整;

TI-RADS 4级:可疑恶性结节(恶性风险5%~80%) 可再细分为4a、4b、4c亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;

TI-RADS 5级:高度可疑恶性结节(恶性风险>80%) 等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;

TI-RADS 6级:活检证实的恶性结节,极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。

TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。

能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是TI-RADS的突出优点,但也是它难以克服的内在不足——

由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

此外,还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。

因此,TI-RADS并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。

总结:TI-RADS固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。

3CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值?

在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及CT和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。

刚刚提到,甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调,甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。

对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。

另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化CT和磁共振也具有重要价值。

总结:甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。

4甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器?

无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊“恶性结节”,而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。

想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。

不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。

其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6 mm的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。

实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常“合算”的选择。 

但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:

1. 结节直径大于1cm;

2. 直径小于1cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。

例如,对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。

甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”,甚至可能还是穿刺的禁忌证。

以“咽食管憩室”为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。

此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现“假阴性”结果,仍然需要接受医生的定期随访。

结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑“假阴性”的可能。

5甲状腺恶性结节需要治疗吗?

如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,为何会有此一问呢?

和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

结论:新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。

随着体检的普及和超声技术的进步,“甲状腺结节”这个诊断如雨后春笋般出现,又如挥之不去的乌云,“飞入寻常百姓家”了。

许多病人都是完美主义,容不得身上长任何结节,一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说,大夫,我后事都准备好了。

甲状腺结节是否真的如此可怕呢?遇到甲状腺结节应该怎么办呢?

其实,甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明,目前甲状腺结节的患病率大约为50%,也就是说,差不多一半的人都有甲状腺结节!有甲状腺结节的人们可以松一口气了吧。有一半的人类和你同呼吸、共命运,你有什么好怕的?

但是,凡事都怕但是

大约有10%的结节是恶性的,也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人们又开始紧张了,我不会是那10%吧?

但是,这里又有个但是

超过90%的甲状腺癌是乳头状癌,而乳头状癌是一种预后极好的癌。我们业内流传着两句话。第一句,如果这辈子非要得一种癌,那么我就选择甲状腺乳头状癌。第二句,甲状腺乳头状癌死亡的病例比较罕见的。也就是说,只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说,也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌,有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣,安享晚年。怎么样,人生大起大落是不是太刺激了?

尽管甲状腺结节的整体预后非常不错,我们也应该积极对其进行评估,鉴定其良恶性,挑选出需要处理的乳头状癌,甚至是预后不那么好的其它类型甲状腺癌。此时我们的主角隆重登场:超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。

正如同评价一个人不能光凭一个方面一样,甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面,其中形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对良恶性判断较为关键,个数、位置、大小对处理方式的选择较为关键。典型恶性结节的超声特征包括回声低或极低,纵横比>1,形态不规则边界不清楚,点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征,具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。

下面我们就具体来说一说这些超声特征:

特征1

“低” 和 “高”

回声是超声报告特有的描述。超声描述中必定有对甲状腺结节回声的描述,从“无回声-高回声-等回声-低回声-极低回声”风险依次增加,对于低、极低回声结节尤其需要警惕恶性风险。

特征2

“竖” 和 “横”

医学专业术语为纵横比,若纵横比>1,则结节为竖着长;若纵横比<1,则结节为横着长。纵横比>1,甲状腺结节长成“高瘦型”,恶性风险明显增加,如下左图所示。若纵横比<1,甲状腺结节为“矮胖型”,恶性风险明显减低,如下。

纵横比>1

“高瘦型”

恶性风险增加

纵横比<1

"矮胖型"

恶性风险降低

特征3

不 规 则

简单地说,就是长成了“歪瓜裂枣”,边缘不光滑,像蟹爪一样往外扩散,有些甚至往甲状腺外霸占地盘,这样的结节风险极高,必须尽快来医院就诊。

特征4

钙 化

钙化,尤其是微小钙化,是最常见的甲状腺癌类型——乳头状癌的特征性表现之一,但也有一部分其余类型的甲状腺结节钙化,如间断的环状钙化有恶性风险。总之,当超声发现甲状腺结节里出现钙化时,还是来医院就诊,再次评估一下吧。

特征5

“实” 和 “空”

若您的甲状腺结节特别空,像个水泡,或者像海绵样,由多个小囊结构聚集而成,医学专业术语为甲状腺囊性结节或者甲状腺囊肿,那您可以放心地随访观察它,这样的结节基本不会癌变。而若您的甲状腺结节内有实性成分,超声报告会描述为甲状腺囊实性结节或者甲状腺实性结节,那么需要对实性部分进行其余四点的再次评估,这就来医院交给专业的超声医生吧。

囊性结节

海绵型结节

实性结节

风险增加

总结一下,如果超声报告描述的甲状腺结节有“低竖不钙实”即“低树不该实”这五个特点中的任何一点,都建议您尽快来医院就诊;若以上五点均未出现,那您可以放松心情,但也希望您抽空来医院复检一下。

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