高血压合并冠心病患者的血压管理

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且二者常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌耗氧增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

高血压合并冠心病患者的降压指标

结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家讨论建议高血压合并冠心病患者血压>140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80mmHg，不推荐DBP低于60mmHg，静息心率宜控制在55～60次/min。

高血压合并冠心病患者的血压管理

非药物治疗

非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：

• 饮食干预
• 运动干预
• 心理干预
• 戒烟干预

药物选择

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。

ARB：ARB通过阻断AngⅡ1型受体发挥降压作用。研究显示，ARB可降低高血压合并冠心病患者心血管事件的发病风险。ARB类药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者。双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

𝞫受体阻滞剂：适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心绞痛或快速型心律失常的患者。

钙离子通道阻滞剂（CCB）：适用于高血压伴稳定型心绞痛的患者，也适用于高血压合并冠心病的患者。

利尿剂：适用于同时合并冠心病伴心力衰竭的高血压患者。

醛固酮受体拮抗剂：适用于高血压合并冠心病伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、𝞫受体阻滞剂以及利尿剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全的患者。

单片复方固定制剂：CCB具有抗心绞痛效果，而ACEI/ARB在冠心病患者中降压治疗可以改善预后，以ACEI/ARB为基础的联合用药方案是高血压合并冠心病患者治疗的优选联合方案。

冠心病不同亚型患者的血压管理

稳定型冠心病患者的血压管理

对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg。降压药物应首选𝞫受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和𝞫受体阻滞剂。

ACS患者的血压管理

对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为<140/90mmHg，稳定期推荐的降压目标为<130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选𝞫受体阻滞剂或ACEI/ARB。

冠心病合并心力衰竭患者的血压管理

对于冠心病合并心力衰竭的患者， 推荐的降压目标为<130/80 mmHg。首先推荐应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴 曲缬沙坦。

特殊冠心病人群的血压管理

合并糖尿病的冠心病患者的血压管理

合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为<130/80 mmHg，不低于 120/70 mmHg。首先考虑使用 ACEI 或 ARB; 如需联合用药，应以 ACEI 或 ARB 为基础。

合并慢性肾脏疾病的冠心病患者的血压管理

合并CKD的冠心病患者的降压目标 ：无/少量蛋白尿者为<140/90 mmHg，明显蛋白尿者为<130/80 mmHg。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。

合并稳定期脑卒中的冠心病患者的血压管理

急性期脑卒中患者应联合神经科共同参与患者降压方案制定。稳定期脑卒中患者降压药物的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。

老年冠心病患者的血压管理

65~79岁的老年人，血压目标值是 <140/90mmHg，如果能耐受应<130/80mmHg;≥ 80岁的老年人，血压目标值为<150/90mmHg且DBP不宜降至<60mmHg。药物治疗从单药小剂量开始，根据需要逐渐增加剂量。

总之，建立适宜的降压目标并接受优化的降压策略进行血压控制，对于最大程度减少高血压合并冠心病共病患者心血管事件再发风险、改善其心血管结局具有重要意义。

参考文献：

【1】中国医疗保健国际交流促进会心血管病分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J]. 中华医学杂志， 2022，102（10）：717-729.