【衡道丨病例】单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤（MEITL）如何诊断？

 病史摘要

患者女性，年龄70岁，1周前纳差，腹泻，腹痛为主诉入院。

 影像检查

左侧上中腹多发肠管增厚，增强后可见层状明显强化，肠腔未见狭窄。肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示，部分肿大。

腹腔游离气体，消化道穿孔可能。

 大体形态

“小肠肿瘤”：

肠管一段，长29cm，周径5.0 -7.0cm，距上切端13.0cm、下切端8.5cm，见一隆起型肿块，大小4.5×4.0×0.5cm，绕肠管一周，切面灰红、质稍硬、界不清。找到肠旁结节3枚，直径0.2cm -1.0cm。

 镜下形态

小肠黏膜组织见深染的肿瘤细胞，可大致分为3个区域：

区域①肿瘤细胞弥漫全层，正常黏膜成分基本消失

区域②可见部分固有肌层残留

区域③黏膜上皮层及黏膜固有层较深染

区域①见淋巴细胞样的肿瘤细胞弥漫成片，细胞形态单一，背景粒细胞、浆细胞极少见

高倍视野下肿瘤细胞呈淋巴细胞样，小-中等大小，细胞轻度异型，具有一定量的粉染胞浆。核近似圆形、卵圆形，形态不规则，部分可见核仁，核多形性不明显（核大小差3倍以上），核分裂像偶然可见

区域②肿瘤细胞未侵犯小肠黏膜全层。黏膜层可见隐窝增生，部分呈分支样的改变，较多量淋巴细胞样细胞主要聚集在黏膜层和黏膜下层。

细胞大小比较一致，小-中等大小（正常小淋巴细胞大小的1.5-2倍，红色箭头所示），有少量胞浆，细胞轻度不典型，核形态不规则，部分细胞核体积较大，个别细胞核仁隐约可见

可见肿瘤细胞嗜上皮现象

区域③肿瘤细胞较少，可见嗜上皮现象。细胞异型性小，有少量胞浆，核形态不规则，可见少量核分裂像

 免疫组化

1.肿瘤细胞AE1/AE3阴性（内对照腺上皮阳性）

2.肿瘤细胞CD20、CD79a阴性

3.肿瘤细胞CD2阳性

4.肿瘤细胞CD3阳性

5.肿瘤细胞CD5阴性

6.肿瘤细胞CD7阳性

7.肿瘤细胞CD4阴性

8.肿瘤细胞CD8阳性

9.肿瘤细胞CD56阳性

10.肿瘤细胞TIA-1阳性

11.肿瘤细胞CD30阴性

12.肿瘤细胞Ki-67

13.肿瘤细胞EBER阴性

免疫组化结果汇总：

阳性：

CD2（+），CD3（+），CD7（+），CD8（+），CD56（+），TIA-1（+），GATA-3（约100%+），Bcl-2（70%+），CD38（+），P53（约15%+），Ki67（90%+）；

阴性：

AE1/AE3（-），CD4（-），CD5（-），CD20（-），CD79a（-），Granzyme-B（-），Bcl-6（-），CD10（-），MUM-1（-），CD30（-），TBX21（-），C-MYC（-），ALK（-），CD21（-），EBER（-）。

 分子检测

 最终诊断

单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤（Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma，MEITL）

 单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤

定义

单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤是一种原发性肠道T细胞淋巴瘤，来源于上皮内淋巴细胞。与肠病相关T细胞淋巴瘤的经典形式不同，它与乳糜泻没有明确关联。肿瘤细胞具有中等大小的圆形细胞核和浅色细胞质边缘。通常肠（隐窝）上皮浸润显著。没有炎症背景，坏死通常不如经典肠病相关T细胞淋巴瘤明显。基于独特的病理学和流行病学特征，为便于与肠病相关T细胞淋巴瘤区别，现不再将本病称为Ⅱ型肠病相关T细胞淋巴瘤。

流行病学

1.多见于亚裔和西班牙裔，尤其是韩国、日本和新加坡等国家。

2.男女比例约2:1，任何年龄均可发病，中位年龄：58-69岁（即老年男性好发）。

临床特点

1.症状（胃肠道）：腹痛、腹泻、体重减轻、胃肠道出血和肠穿孔等。

2.发生部位：小肠（空肠最常见），胃（5%）或结肠（16%），多部位累及。

3.弥漫性扩散：除区域淋巴结外，已报告远距离扩散至肝、肺和脑。

4.单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤与乳糜泻无关。

预后

1.肿瘤具有侵袭性的临床过程，主要以手术切除为主、辅以化疗

2.预后不佳，生存期短，易复发

3.中位总生存期11个月，无进展存活期1个月

细胞起源

起源于上皮内T细胞，它可以是γδ或αβT细胞衍生的（78%来源于γδT细胞）。这些肠上皮内细胞具有不同的个体发生和功能。

遗传学特征

1.TCR基因克隆性重排阳性（＞90%）

2.多基因突变：SETD2（90%）、MYC、STAT5B、JAK3、GNAI2

大体形态

1.多发的黏膜糜烂或者溃疡型病变，肉眼与炎症性肠病难以区分，可见穿孔，也可表现为占位性病变。

2.肿块大小2-10cm不等，切面灰白，质地细腻，常累及肠壁全层。

镜下形态

1.可分为三个区域：中央区、边缘区、上皮内淋巴细胞增多区

2.病变附近小肠绒毛萎缩、隐窝增生，肿瘤区域缺乏炎症性的背景，坏死不常见

3.肿瘤细胞亲上皮性，形态较单一，体积小-中等，细胞核圆，染色质分散、粗颗粒状，核仁不明显，胞浆淡染或嗜酸性

免疫组化

CD3+、CD8+、CD56+、MATK+、TIA-1+、Ki-67指数高；Granzyme B、Perforin +/-，

CD5-，CD4-，EBER-，B细胞标记-，

约20%的病例会出现CD20+

中央区：肿瘤细胞弥漫全层

边缘区：肿瘤细胞扩散区域，向黏膜和黏膜下层扩散

上皮内淋巴组织增多区：肿瘤细胞表现出最小的不典型性，低倍镜下与正常黏膜难以区别

MATK在几乎所有的肿瘤细胞中都表现出强烈的核阳性，这是与肠病相关T细胞淋巴瘤鉴别的一个有用特征

虽然增生的淋巴细胞样细胞形态异型性小，但免疫组化支持这些细胞都是肿瘤细胞

文献分享

形态呈单一、小-中等大小的肿瘤细胞，具有一定量的胞浆，胞浆透明，核异型性较小

CD3弥漫强染色，CD8局限性弱染色。CD56阴性，细胞毒标记T细胞胞内抗原1阳性

A肠上皮绒毛增宽，弥漫的淋巴细胞组织增生。B高倍视野显示，上皮内的淋巴样细胞有一定的异型性。C和D，肿瘤本身的肿瘤细胞是多形性的，有一定量胞浆，有中到大的核，核型不规则，核仁比较明显，多核仁，细胞异型性比较大

CD3、CD8、CD56、细胞毒标记T细胞胞内抗原1均弥漫强染色

如上所见，病例一在形态学上与单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤镜下表现比较相似，而免疫组化却不典型，而病例二在形态学上出现了肿瘤细胞的多形性并伴有坏死，相比典型的单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤肿瘤细胞形态异型性更大。有学者对此类病例进行基因突变谱及靶向突变基因的分层聚类分析认为，这两种情况是单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤的多形性变体，也认为目前who所定义的MEITL应该有更广泛的形态学表现和免疫组化表型

鉴别诊断：

1.单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤VS炎症性肠病

形态学：

小肠绒毛萎缩或变平

隐窝出现分支、缩短、加长、缺失

隐窝炎、隐窝脓肿(活动性)

裂隙状溃疡，肉芽肿（克罗恩病）

多种炎症细胞混合存在

淋巴细胞缺乏异型

其他：

TCR基因重排阴性、免疫组化提示

2.单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤VS胃肠道惰性T细胞淋巴瘤

形态学：

肿瘤侵犯深度浅

肿瘤细胞为单一的小淋巴细胞样，少量胞浆，亲上皮现象少见，染色质稍分散，核仁不明显

免疫组化：

CD2+，CD3+，CD7+，CD5+，CD8+；CD4-，CD56-；Ki-67指数低（＜10%）

3.单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤VS结外NK/T细胞淋巴瘤

形态学：

主要发生在中青年，肿瘤常侵犯上皮，细胞体积小到大不等，常见地图样坏死，血管侵犯

免疫组化：

CD3+，CD5-，CD56+，细胞毒性相关分子+；EBER+

分子检测：

TCR基因重排阴性

参考文献及书籍：

1.American Journal of Clinical Pathology,April 2021, Pages 479–497

2.Seminars in Diagnostic Pathology 38 (2021) 21–30

3.Monomorphic epitheliotropic intestinal T-celllymphoma comprises morphologic and genomicheterogeneityimpacting outcome

4.Targeted Next-generation Sequencing Reveals aWide Morphologic and Immunophenotypic Spectrumof Monomorphic Epitheliotropic Intestinal T-CellLymphoma

5.Primary Gastrointestinal T-Cell Lymphoma and Indolent Lymphoproliferative Disorders: Practical Diagnostic and Treatment Approaches

6.《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》第五版