“咬”定伤“痕”不放松，立根源在家族中

1、前 言

本例患者因外伤入院，血常规白细胞WDF散点图无法分类且动脉血气血红蛋白、碳氧血红蛋白等指标无法测出，氧分压及血氧饱和度正常的同时动脉血呈现异常“黑褐色”，引发检验人员关注。经检验与临床沟通得知患者及其母亲、弟弟指氧均在55%左右，存在遗传性倾向，其遗传性疾病尚未发现。最终以发现患者末梢血涂片中的“咬痕红细胞”打开了诊断思路，检验与临床共同对患者及其家族成员诊疗，确定了患者家族性的异常血红蛋白病。

2、案例经过

患者男，31岁，缘于约5.5小时前外伤致胸、背、腰、髋部、右小腿、右踝及左足疼痛，伴下肢活动不利，无胸闷，无头痛，无恶心呕吐，双侧横突、骶5椎体右侧耻骨上肢、坐骨、胸骨体骨折、腰椎爆裂骨折，为求进一步诊治转入我院。

患者入院查体：T：36.3℃ P：77次/分R呼吸：14次/分BP血压：135/82 mmHg监护指氧56%，高流量吸氧，参数：温度36℃，流量：50L/min，FiO2：50%，患者神志清楚，对答流利，口唇无紫绀，双侧瞳孔左：右= 2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。

辅助检查：CT+X：腰3椎体爆裂骨折累及椎管、腰3双侧横突、骶5椎体右侧耻骨上肢、坐骨、胸骨体骨折、右胫腓骨骨折（图1）。完善血常规、凝血功能、血气分析及生化检查（图2）。

图1

01

凝血五项

02

急查生化

03

初始血常规结果

04

血气分析

图2

3、检验案例分析

检验科收到患者标本后立刻上机检测，患者血常规初始分类EO 86.8%，且WDF散点图分类异常，涂片人工分类纠正仪器错误，同时在阅片中发现红细胞形态异常，见图3-4。

图3 WBC形态

图4 RBC形态

患者白细胞形态未见异常，片中可见咬痕红细胞、水泡红细胞及盔形红细胞，结合患者胆红素升高，考虑溶血存在，立刻加做网织红细胞计数（图5）。与临床联系后得知患者存在家族遗传倾向，经商讨考虑患者为家族性溶血，患者查体肝脾不大，建议超声检测明确溶血对脾的影响并建议其母亲与弟弟完善检查，确定原因。

图5

患者随后超声检查提示脾略大，其母亲与弟弟第二天遵照医嘱行血常规+网织红、肝功、脾超声检测，均发现与病人存在同样的胆红素增高、网织红细胞计数增高、脾大，但其母亲HGB134g/L，弟弟HGB138g/L，均不贫血。经多学科会诊后患者行溶血检查，结果显示HBA2、HBF增高（图6），诊断为异常血红蛋白病，但因患者家庭条件有限，拒做基因检查，无法确定具体分型。

图6

4、临床案例分析

患者以外伤入院，多发骨折，急诊发现监护仪指脉氧60%左右，心率、血压、呼吸频率无明显异常，患者无胸闷，呼吸困难等不适，面色微黄，双目轻度黄染，口唇及舌头颜色异于常人，非紫绀，患者目前无休克症状，肺部CT示双肺挫伤，但损伤程度与患者症状体征不符，排除仪器故障原因，考虑患者为血红蛋白异常导致监护仪器测量出现异常。

留取血标本送检检验科，密切与检验科联系，告知患者目前存在临床问题，追问患者家族史，患者家族中存在与患者同种遗传病，对其母亲与弟弟进行指脉氧监测，查血常规+网织红细胞、凝血5项、肝功能等检查，绘制遗传图谱（图7）。

图7

患者家属血化验结果与患者相同。主要存在APTT延长、纤维蛋白原减少、胆红素升高，以间胆为主，网织红细胞计数增高，红细胞计数及血红蛋白无明显降低，考虑存在轻度溶血及凝血功能异常，结合检验科异常红细胞形态回报考虑为氧化性血管外溶血。

分析患者化验指标，可能对手术及手术输血存在不良影响，给予请多学科会诊，会诊结果考虑患者为遗传性异常血红蛋白病合并凝血功能异常，这在临床上极为罕见，输血科给予配血未见溶血反应，考虑不存在抗体，建议常规配血，无需洗涤红细胞，建议手术前复查凝血及血栓弹力图，全面评估患者凝血情况，必要时术前给予血浆输注，补充凝血因子后，再予手术治疗。

考虑到患者由于无法应用指脉氧进行血氧监测，手术过程中麻醉监测存在困难，建议缩短手术之间，结合患者腰椎爆裂骨折神经损伤无明显进展，给予择期手术。给予外送查溶血相关检查，明确溶血原因，回报结果，未得到明确结果，建议基因检测，患者及家属拒绝。患者择期手术，输血中及输血后无不良反应，预后良好，顺利出院。

5、知识拓展

异常血红蛋白病是由珠蛋白基因突变引起珠蛋白肽链一级结构中的一个或一个以上氨基酸的取代（占90%以上）、缺失、插入、肽链延伸和肽链融合，形成结构和功能异常血红蛋白的遗传性疾病[1]。

多数异常血红蛋白病的遗传方式为常染色体显性遗传，患者由上代遗传得到一个正常和一个异常基因者为杂合子（临床无症状或仍有轻微表现），除了常见的异常血红蛋白，如HbS 、HbC、HbE和HbD –Los Angeles外，极少在其他异常血红蛋白病中见到纯合子患者。

我国异常血红蛋白病平均发病率为0.337%，常见于长江以南地区，云南省、海南省、广东省和广西壮族自治区等省份的发病率远高于全国平均水平，云南省发病率更是高达5.93%，临床症状极不一致，只有少数有临床表现，其中最常见有症状的血红蛋白变异体是HbS、HbE、HbC等。

有临床表现血红蛋白结构异常使红细胞功能和形态发生改变，前者可导致携氧力下降，后者可出现形态异常（如镰状细胞、靶形细胞、低色素性小细胞）等[2]。这些反映在临床和实验室的共性特点是：阳性家族史；多有发育不良或特殊外貌；可见脾肿大而无淋巴结肿大；药物治疗无明显疗效，切脾部分类型有效。

结合异常血红蛋白功能和有无临床表现分类

1．无临床表现异常血红蛋白 此型由珠蛋白外部氨基酸的变异所致，是临床上最常见的异常血红蛋白。它虽为遗传性（异常基因携带），但无临床表现，常在人群普查时被发现。

2．凝聚性异常血红蛋白 HbS和HbC属于本型。在某些条件下，异常血红蛋白可以凝集成结晶体，导致红细胞形态改变。如在HbS中，β链第6位的氨基酸被缬氨酸取代，红细胞在缺氧条件下形成棒状结晶体，诊断主要依据廉变试验和电泳检查；HbC为β链第6位谷氨酸被赖氨酸取代或个别氨基酸的缺乏所致。

3．氧亲和力异常异常血红蛋白 此型均有氧亲和力异常。如氧亲和力增高在组织中释放氧减少，可以继发红细胞增多（高氧亲和力变异型）；氧亲和力减低在组织中释放氧增加，可以发生贫血（低氧亲和力变异型）。它们的分子学基础是由于α1β1肽链接触部位或β肽链末端氨基酸的取代，如红细胞增多症的Chesapeake（Arg→Leu）、Hiroshima（His→ Asp）和Wood（His→Leu）；引起溶血的Hammersmith（Phe→Ser）和Kansas（Asn→Thr）。

4．不稳定血红蛋白 此型分子基础是由于维持血红蛋白分子稳定的珠蛋白内部非极性氨基酸被取代造成，导致对氧化变性非常敏感，以红细胞中形成不溶性包含体（变性珠蛋白小体）和溶血为特征，如Hb Zurich、Hb koln、Hb seattle。变性珠蛋白小体附着于红细胞膜面，使细胞变得僵硬而在脾中被扣留破坏。

5．伴高铁血红蛋白异常血红蛋白 此型血红蛋白病以高铁血红蛋白血症为特征，是因某种氨基酸的取代导致三价铁还原为二价铁，血红蛋白携氧能力降低而表现出紫绀。如HbM。临床表现为自幼有发绀，常伴有继发性红细胞增多症。

6、案例总结

该患者疾病检出的最初实验室证据为患者末梢血涂片中的异形红细胞，在与临床沟通中又得知其遗传倾向故提示临床对其家族成员做相关检查。家族中成员虽均有溶血但却均不贫血，若无起初的涂片镜检，疾病将不易检出，患者最终的临床评估为目前的骨髓造血能力>溶血损伤细胞，生活不受影响，但家族性疾病检出对其家族今后的生活起到了很大的帮助。

本次病例在检验科与临床的沟通过程中临床获知患者存在溶血的信息，检验科获知患者有家族史的信息，后续的会诊检验人员也与临床医生共同调查了患者家系，帮助患者了解遗传性性疾病。因此检验与临床的合作既能够快速诊疗又能够使双方互相进步，在今后的工作中是必要之举。

7、专家点评

王志芳 河北省沧州中西医结合医院血液科副主任医师

检验工作做为疾病筛查的重要一环在目前部分疾病的临床诊断中发挥着至关重要的作用。作为临床医生，应重视与检验人员的沟通，不能忽视检验提示的任何细节才能做到精准诊疗。本例病例患者家系无贫血表现，检验形态学异常红细胞的提示帮助临床确定了患者的溶血现象，后经相关检查确定其家族性异常血红蛋白病，为患者家庭带来了帮助。本例病例印证了检验为临床不可或缺的“合作伙伴”，双方携手共进将为患者带来更大的福音。

参考文献

[1]卢兴国、叶向军.异常血红蛋白病概要.血液病整合诊断.2020.5.7.

[2]王也飞，吴蓓颖，夏文权，陈宁，胡翊群.异常血红蛋白病患者血液学表型和基因型分析[J].中国实验血液学杂志，2021，29(04)：1280-1288.2021.04.042.