病例分享 | 乳腺浸润性筛状癌一例

病史介绍

患者，女，66岁，患者自诉5天前洗澡时无意触及左乳肿物，约“鹌鹑蛋”大小，其余病史无特殊，无恶性肿瘤家族史。

专科检查

双乳对称，乳头无凹陷、溢液，皮肤无溃烂、湿疹样外观。左乳外上象限2-3点钟方向距乳头3cm处，可触及一大小3cmx2cm的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差。双侧腋窝未触及肿大的淋巴结。

辅助检查

乳腺超声示：左乳外上象限可见一大小2.2cmx1.6cm的低回声，形态不规则，边界不清，CDFI未见明显血流信号，BI-RADS：4b类。

大体检查

左乳肿块：带皮肤的组织一块，大小5.5cmx5cmx3cm，皮肤面积3cmx2cm，切面见一灰白色肿块，大小2.5cmx2cmx1.5cm，切面灰白色，质韧。

镜下所见

低倍镜下显示乳腺组织内大小不一、圆形或不规则成角的上皮巢呈弥漫浸润性生长，肿瘤巢周围促纤维间质反应明显。浸润性上皮巢呈多孔状、筛状结构，部分区域呈实性巢状，外观类似于筛状结构的导管原位癌。孔隙内可含有黏液及微钙化，部分上皮可见顶浆分泌。肿瘤细胞形态及大小较一致，染色质细腻，核分裂稀少，核异型性小，未见肿瘤性坏死。

低倍镜，乳腺组织内大小不一，圆形，不规则成角的上皮巢呈弥漫浸润性生长，肿瘤巢周围促纤维间质反应明显。

中倍镜，浸润性上皮巢呈多孔状、筛状结构，部分区域呈实性巢状，外观类似于筛状结构的导管原位癌。

高倍镜，局部微小钙化，肿瘤细胞形态及大小较一致，染色质细腻，核仁不明显，核分裂稀少，核异型小。

免疫组化特征：

ER（95%,+++），PR（90%,++~+++），HER2（0，阴性），GATA3（+），Ecadherin（膜+），p120（膜+），Ki67阳性指数约5%。肌上皮标记SMMHC，p63，CK5/6，SOX10均为阴性。

ER（阳性，3+）

Ki67阳性指数约5%

HER2（0，阴性）

P63（-）

病理诊断：

乳腺浸润性筛状癌。

讨 论

01 定义：

属于乳腺浸润性癌特殊类型中的一种少见类型，为低级别的浸润性癌，具有良好的临床预后，由90%以上组织具有明确筛状结构的肿瘤细胞巢组成，约50%的病例可与小管癌共存。

ICD-O编码：8201/3

02 临床特征：

单纯的浸润性筛状癌少见，约占所有浸润性乳腺癌的0.4％，好发于老年女性，中位平均年龄为63岁。临床缺乏特异表现，与其他类型的乳腺癌相似，主要以乳腺单病灶肿块为主，约10-20%可出现多病灶。单纯的浸润性筛状癌（占比>90%以上）临床生物学行为表现为低度恶性，临床预后良好，类似于乳腺小管癌，10年总生存率保持在90%以上，混合型预后差于单纯型，但好于浸润性乳腺癌，非特殊类型。

03 大体表现：

乳腺内肿块，肿瘤界限尚清，但无明显包膜，切面灰白色，实性，一般无明显坏死。

04 组织学表现：

肿瘤由大小不一的筛状细胞团组成，呈浸润性生长，筛状结构边缘推挤状或者成角，大多具有圆形，卵圆形或成角形的清晰轮廓，低倍镜下外观类似筛状形态的导管原位癌，间质纤维化、硬化，肿瘤性坏死较少见。肿瘤细胞排列成筛状孔，腔内可伴有多少不等的浅粉染分泌物或微小钙化。肿瘤细胞分化较好，细胞异型性小，核圆形或卵圆形，大小较一致，深染，核分裂象少见，类似低级别导管原位癌（核级：1级）。80%的病例内可见到中低-中级别的筛状形态的导管原位癌。

05 免疫表型：

肿瘤细胞通常表达ER阳性(95-100%)和PR阳性(69-89%)，HER2绝大多数为阴性(94%) ，Ki-67增殖指数低，通常属于腔面型（1uminalA）型乳腺癌。肌上皮标记物：CK5/6，P63，SMMHC，Calponin等阴性，如伴有筛状形态的原位癌，周围肌上皮标记物阳性。

06 治疗及预后：

乳腺浸润性筛状癌属于低级别的浸润性癌，预后较好。几乎所有病例表达ER，大多数的病例表达PR，一般无HER2的表达，属于激素依赖型乳腺癌，临床治疗方面，一般采取手术切除后对应的内分泌治疗。

07 鉴别诊断：

1. 乳腺腺样囊性癌：是一种少见的乳腺癌类型，约占乳腺恶性肿瘤的0.1%，经典型肿瘤的形态学与浸润性筛状癌相似，尤其是穿刺活检小标本。腺样囊性癌排列成管状、筛状和实性结构，组织学由腺上皮和肌上皮细胞组成，腺腔内可含黏液。免疫组化腺上皮CK7，CD117阳性，肌上皮细胞可表达SMA、P63和calponin等肌上皮标记物，一般为ER，PR，HER2三阴性表达，分子检测具有MYB-NFIB融合基因。

2. 筛状型导管原位癌：导管原位癌组织学常具有光滑、圆形的轮廓，与周围间质分界清楚，导管一般不成角，周围无促纤维反应，导管癌周围肌上皮存在，通过免疫组化显示肌上皮，两者易于鉴别。

3. 乳腺胶原小球病：是腺腔上皮细胞和产生嗜酸性基底膜样物质的肌上皮细胞共同增生形成的一种良性病变。镜下显示增生的肌上皮围绕基膜样球状结构的小体，小体具有特殊的结构特点，呈细丝状、放射状、线团状，周围肌上皮存在。

4. 分泌性癌：多样的组织学结构，常见的生长方式为微囊状、管样、实性、筛状以及乳头状，肿瘤间质显著硬化及玻璃样变，腺腔内常有嗜酸性分泌物，肿瘤细胞核呈圆形或卵圆形，低-中核级，核仁可以很明显，胞浆丰富，嗜酸性，部分呈空泡状。分泌性癌多为三阴性，免疫组化表达panTRK，S100等。分子遗传学具有特征性的ETV6-NTRK3融合基因。

5. 小管癌：是一种低级别浸润性癌，诊断要求瘤体的90%以上由单层肿瘤上皮组织包围的小管和腺体构成。组织学显示单层肿瘤细胞形成的分化良好的圆形、卵圆形或尖端成角（类似帆船）的开放性小管组成，位于增生的乳腺纤维基质内。在肿瘤细胞嗜酸性或嗜双色性，可见细胞的顶浆突起；细胞核小或中等大小，无明显核仁。

参考文献

[1]Demir S, Sezgin G, Sari AA, et al. Clinicopathological analysis of invasive cribriform carcinoma of the breast, with review of the literature. Ann Diagn Pathol. 2021 Oct;54:151794. 

[2]曾玉梅,曹晓珊,杜娟,等.乳腺浸润性筛状癌与筛状结构导管原位癌的临床病理及免疫组化对比分析[J].分子诊断与治疗杂志,2017,9(04):261-266.

[3]廖谦和,安慧敏.乳腺浸润性筛状癌2例临床病理分析[J].中国实验诊断学,2021,25(03):441-442.