远程医疗难题多 根本还在各方利益博弈
2017-03-23 佚名 动脉网
远程医疗并不是一个新概念，事实上很早就已存在了。在定义上，它是一种医疗行为，因此不能将轻问诊之类的服务与它划等号，同时远程医疗的服务提供方一定是有相关资质的医疗机构，而非个人。
远程医疗并不是一个新概念，事实上很早就已存在了。在定义上，它是一种医疗行为，因此不能将轻问诊之类的服务与它划等号，同时远程医疗的服务提供方一定是有相关资质的医疗机构，而非个人。
远程医疗并不仅仅是一种新型的医疗模式，在它背后，还暗藏了一条连接了医疗、医保、医药的庞大产业链条。其本身，则是这个链条中极为重要的一环。如果按角色来划分，这个链条可以简化为：医保——大医院——远程医疗——基层医疗机构——药店——药厂。可以看出，远程医疗不仅可以连接医疗资源上下游，而且可以将药店与医疗机构进行对接。但要真正形成这一链条，要解决的问题将是多方面的。
难点一：基层医疗和医联体
远程医疗的目的是分级诊疗，也就是将优质医疗资源下沉到基层。政府推进分级诊疗，希望就诊人群回到基层。但是提升基层医疗机构服务能力的关键在人才培养。而远程医疗是一种去中心化的模式，是对分级诊疗之后，三甲医院释放出的患者群的一种资源再组合。
真正难的也是这点。基层医疗机构对远程医疗往往只有政策上的任务需求，而大部分情况下，企业都是采用纯销售的模式，将产品卖给医院。医院拿到产品后，任务就基本完成了，验收后，难有意愿去继续使用，久而久之也就形同虚设。
这种情况也并非无解，结果取决于企业与基层医疗机构的合作方式。远程视界这家企业便是一个很好的例子，首先，他们为缺少设备的机构免费提供眼底照相机等检查设备；其次，免费为其提供远程系统软硬件服务；最后联合大医院专家为其提供帮扶指导，提升医疗机构的医疗水平。期间所产生的检查、远程服务和手术等费用，都会与基层医院按比例分成。
此外，随着我国对于医疗投入的增多，如新农合政策等有利政策的实施，基层医疗机构的盈利能力大为改观。以往年收入只有1000万到2000万的县级医院，现在不少年收入已经过亿，有实力采购更多医疗设备。再加上医疗设备的采购成本的逐年下降，医疗设备在基层医疗机构的渗透率稳步提升。因此，基层医疗机构的远程医疗的基础已经成熟。
与传统的软件销售模式相比，这种模式让基层医疗机构更有参与感，也更有合作的意愿。但它仅仅是验证了一种可行性，要想形成分级诊疗的链条，必须要在大医院和基层医疗之间建立规模化的医疗联盟，类似于医联体的组织。
拿远程视界为例，根据专科的不同，远程视界先后与合作的医院组成了如亚太远程眼科联盟、全国妇科远程医疗联盟、全国肿瘤医疗联盟等各类专科联盟。
目前的医联体包含基层社区医疗机构、县级医院、市级综合性医院以及区域性合作帮扶，在构建形式上分为两种，一种是紧密型的医联体，一种是松散型的医联体。
以四川省为例，紧密型的医联体由该院对县级医院进行托管，县级医院享有四川省级人民医院的品牌使用权，被托管医院成为四川省人民医院分院。松散型医联体由各层级医院与该院组建松散性医院集团，各层级医疗机构使用四川省医学科学院？四川省人民医院（集团）医院称号。
区域性合作则是该院与地方政府或者医疗卫生主管部门签订区域合作协议，通过医联体形式对区域内不同医疗机构开展帮扶合作。但松散型医联体模式在人、财、物互通上受到诸多限制，因此四川省采用了医联体托管的模式。
无论是医联体，还是专科联盟，只有形成规模化、集约化的产业运作，才能有效率地整合医疗资源，真正从医疗层面将远程医疗运作上道。
难点二：选择何种模式切入
如果按业务模式来分类，远程医疗可以分为四大类：
远程会诊：主要是上级医生通过远程会诊系统，直接对基层患者进行会诊，并对基层医生给出会诊意见，如远程视频会诊。
远程教育：是指对基层医疗人员进行的继续教育和培训。
目前绝大部分远程医疗企业都集中在前两类，且选择从大而全去切入，但效果并不好，不仅在医院端难以盈利，在患者端也反应平平。虽然远程医疗的运用可解决部分医疗问题，但相比于医生与病人面对面的沟通诊断，远程医疗还是有一定的差距，并不能完全代替传统的医生亲自去检查病人。因此，比起首诊，远程医疗更适合去做复诊。
在这样的市场逻辑下，技术类的主要面向B端的远程医疗率先获得发展，而其中又以心电这种小而轻的模式最先突破。而远程影像和远程病理等模式因为需要线下较重的布局，目前的发展还并不快。
因此，并非所有的患者都适合远程医疗。现阶段，远程医疗真正要做的是聚焦，从适合的专科专病入手，如妇科、心脏病、肿瘤等科室。而且这类患者往往对专家和大医院有着极为强烈的需求，由于疾病管理的长期性，不仅仅是在复诊，在术后，患者同样需求强烈。
难点三：大医院和医生的动力
虽然国家目前在大力推行分级诊疗政策和远程医疗，但效果却不尽如人意。业内所说的三甲医院“通吃”现象依旧非常严重——即患者、医疗费用、医保资金。从数据上看，北京、上海等大城市的三甲医院，住院人次占全市住院人次的比例，由过去的50%左右涨到了70%。有些沿海城市三级医院的住院人次甚至占到了85%。
是否因为远程医疗带来的处方外流与三甲医院存在矛盾冲突？其实不然。分级诊疗，是将大医院的患者进行分流。患者的部分流失，并非大医院不情愿，与此相对的，让真正需要进入三甲医院的病人有更多专家资源可用，同时让专家看到更多有真正需求的患者，才是真正意义上效率的释放。因此，三甲医院和专家实际上对远程医疗并不排斥，反而乐见其成。
而药品零差率是破除“以药养医”的必行之举，这与远程医疗并无直接关系。按照药品零差率的设想，医院开的药越贵越多，只会增加药房工作量和医院的管理成本，对于医生收入和医院收入的增加并无利好，最终会促进医药分开和处方外流的实行。
医院不愿意放开处方外流的关键点不在“医”上，而在“药”上，这点要在概念上明确。所以，远程医疗只是承接处方外流的一种自然结果，而非起因。发展的结果，是医院与医院之间的竞争由大处方的数量转移到自身的医疗水平和品牌上，从而让提升诊疗效率和模式创新成为三甲医院的首要选择。
既然破除以药养医的趋势不可逆，那么对于医生来说，在已经丧失药品端利益的情况下，开展远程医疗，虽然会在一定程度上增加其额外的工作负担，但从收益上来看，也不失为一种补偿性措施。而且随着分级诊疗的推行，三甲医院虹吸效应得到控制，线下门诊的患者被不断稀释，而远程医疗所带来的精准患者也将越来越多。
难点四：电子病例需区域信息化支撑
病历的定义，我国《医疗机构病历管理规定2013年版》第二条有明确规定，病历指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影像切片等资料整合。也就是说，只要在诊疗过程当中形成的各种形式的资料，都应该是病历。
患者病历资料、影像资料的完整性和准确性对远程医疗的会诊结果有很大的影响，但我国电子病历的普遍现状是，不仅医院与医院之间各自为政，信息难以传递，而且在医院内部，由于HIS、PACS等信息化系统之间接口与标准的不统一，导致信息孤岛丛生。因此，电子病历的传递，是远程医疗的一个技术上的难题。
随着国家区域信息化的建设加快，越来越多的城市完成了从医院信息化到区域信息化的迁移。以无锡市为例，截止目前，无锡市所有二甲以上医院、市属医院，包括社区门诊，都已经实施了电子病历。其中，无锡二院的使用率甚至达到了95%。如此高的使用率，让远程医疗的信息共享成为了现实。
今年11月份，在远程医疗方面动作频频的四川，也在电子病历方面颁布了相关政策：远程医疗依托四川省电子政务外网和电子政务云平台，整合全员人口、居民电子健康档案、电子病历三大数据库，全面建成互联互通的省、市、县三级人口健康信息平台，完善并大力推广数据交换、协同共享、安全保护的技术服务规范，支撑跨机构、跨地区、跨部门的新型网络医疗健康服务。
远程医疗的推进，离不开区域电子病历的共享数据来支撑，但这是阶段性演化，欠缺的是时间。
难点五：零售药店如何承接处方外流
零售药店对处方外流的承接能力，有两点需要明确：一是零售药店自身的承接能力如何建立；二是处方外流的关系链如何形成和管控。
远程医疗是电子处方的源头之一，为何要将电子处方与零售药店放在一起来讲，原因有二：其一，零售药店可以直接作为远程医疗的接入方；其二，零售药店是承接医院远程医疗和处方外流的主要渠道。因此，药店自身药事服务能力和用药专业性，是必然要具备的能力。特别是针对肿瘤类的新特药，专业的药师的用药指导，是解决处方外流到患者“最后一公里”的关键。这里，我们看好DTP药房模式。
传统意义上的处方外流，多是由患者自行将处方带出医院的自然外流，而利用处方自然外流进行药品销售业务的称之为处方药零售。这种模式下，零售药房只能从营销上被动地引导处方流向，无法与医疗机构形成点对点的关系。
而另外一种叫处方院外化，这种模式建立在医院和零售药店的深度合作上。医院经过临床推广和远程医疗，将医生的处方持续的引到院外专业药店，再由执业药师进行审方验方后将产品售给患者（或者提供送药上门服务），并给予患者后续的持续用药咨询或者疾病病程管理工作。
但在这种模式下，优质医疗资源与零售方往往是少对多的关系，医院占据绝对的话语权，所以药企必然会让利给医院，这意味着处方的流向和药品“红利”仍然和医疗机构捆绑在一起，因此国家希望通过处方外流来实现医药分离进而达成控费的初衷难以实现。
电子处方与电子病历最大的差异在于电子处方极强的“药”属性。而药品又是各方利益牵扯的核心，正因如此，处方的价值才被无限放大。那么，如何管控医院电子处方的流向？这牵扯到电子处方是否能从院内的大处方中脱离出来，不仅需要用DRGS对诱导性医疗费用支付进行把控，同时需要用大数据医保控费对医院收入进行核查监督，从收支两方面要同时作用。
当然，这涉及到利益的转移。处方外流意味着医院和医生附加收益的释放，因此在推行过程中必然会有阻力，让电子处方从医院渠道正常流出，需要有第三方数据管理和共享平台，这一点，作为与患者直接对接的诊疗方远程医疗企业成为了最适合的对象。
远程医疗企业通过与药店合作，不仅能够直接从诊疗环节给予大医院药品零差率的收益补充，而且能够通过药店实现医院难以做到的患者随访管理和慢病管理，从而形成一种较为对等的合作关系，同时这也让医院脱离药品利益的黑洞。
而这种关系的形成，必然会导致医院和药店的人员配备的重新组合。未来的医院，最终保留的可能是临床药学人员，而不是药剂人员。临床药学人员指导患者的临床工作、临床应用。而单纯的药剂人员则会回归零售药店，这是未来的趋势。
难点六：医保支付方的形成
过去，远程医疗由于并没有纳入到医保范畴中，医院各自定价，相对混乱。患者由于对远程医疗认识不清，再加上对价格的敏感，因此积极性也不算高。2016年8月，中国远程医疗在贵州省率先迎来曙光。贵州省决定将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付范围，于2016年8月1日起执行，试行时间为一年。
根据贵州省人社厅下发的《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》，纳入基本医疗保险基金支付范围的包括：远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同步远程病理会诊等9个项目。
继贵州之后，2016年10月，四川省也相继发布了《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》和《关于加快推进互联网+医疗健康服务的指导意见》。
根据《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》显示，四川省希望通过整合区域医疗资源，有效延伸放大医疗机构服务能力，以此促进优质医疗资源下沉。并同时制定《四川省省级公立医疗机构互联网医疗服务项目价格表》对公立医疗机构互联网医疗服务远程会诊类、远程诊断类、远程诊查类价格实行政府指导价，远程监测及其他类价格实行市场调节价。
贵州和四川的相继试水，无疑从支付环节给予了远程医疗极大的推动，有了政策的规定和医保的支撑，医院和患者的积极性会更高，分级诊疗的推行也就能真正落到实处。
难点七：远程医疗如何引入医保控费
远程医疗的模式，注定让它很难直接成为支付方的控费手段，只能作为改善医疗效率和提升基础医疗服务能力的一环。要想统筹性地在医保——大医院——远程医疗——基层医疗机构——药店——药厂这个链条中形成控费机制，需要一种全局性的控费模式，PBM便是一种很好的手段。
PBM，翻译过来叫做药品福利管理，来源于美国，是一种专业化医疗费用管理的第三方组织。提供该服务的机构一般介于市场内的支付方（商业保险机构，雇主等）、药品生产企业、医院和药房之间进行监督管理和协调工作。PBM基于患者就诊数据的采集分析，药品处方审核等对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而达到对医疗服务进行有效监督、控制医疗费用支出、促进治疗效果的目的。
国内做的最早引入这种模式的是海虹控股，从2009年开始，海虹控股便与美国ESI合作开展医疗福利管理业务。
从杭州的运作情况来看，海虹控股的PBM模式每年至少为政府节约10%以上的医保支出，就全国来说，那就意味着一年为国家节约上千亿的支出（从今年以来焦点访谈两次报道医保巨大的漏洞情况看，在地方财政吃紧的背景下，各地政府乃至社会舆论对医改的需求是非常急迫的）。
除了控费，关键的一点，PBM更像产业链中的最上层的管控机制，将医保（商保）、大医院、基层医疗机构、药店、药厂串联在一起，形成利益相关的共同体，这也从源头上对远程医疗的成效、利益形成了管控。因此，引入PBM，既是自然、也是必然。
最根本的问题，仍是各方利益的博弈
撰字长文之后，我们将远程医疗形成最终产业链所面临的困境，简单归纳为这四类：基础搭建、商业模式、利益分配和政策基础。可以说，远程医疗在中国的发展和挑战并不仅仅是标准的制定，其间各个利益方如何在政策和市场的博弈下最终形成协同分工，才是真正的难题。
从大的趋势上看，医疗资源的去中心化，企业的并购与整合，所有的一切都预示着医疗正朝着一个更加高效的形态迈进。而远程医疗凭借着自身技术连接器的角色，正在成为这个全新生态中不可或缺的一环。
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