JACC：凝固酶阴性葡萄球菌心内膜炎的当代图景：一项全国性 GAMES 队列研究

背景

凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）近年来已成为感染性心内膜炎（IE）的一个重要病因，其发病率逐渐增加。相比金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus, SA）引起的感染，CoNS引起的心内膜炎在临床表现、诊断挑战和治疗策略上具有独特的特点。然而，目前针对CoNS引起的IE的大规模研究较少，尤其缺乏当代流行病学、临床特征和预后结果的全面分析。

目标

本研究旨在通过对一项全国性大规模队列研究的数据分析，系统描述葡萄球菌性IE（包括SAIE和CoNSIE）的流行病学、临床表现及预后。具体目标包括：

1. 比较CoNSIE与SAIE的异同；
2. 进一步分析由不同CoNS物种（如表皮葡萄球菌[S. epidermidis, SE]、路邓葡萄球菌[S. lugdunensis, SL]及其他CoNS）引起的IE之间的差异；
3. 识别与住院死亡率和1年死亡率相关的独立预后因素。

方法

研究基于2008年至2022年间在西班牙44个医疗中心收集的4,567例连续明确诊断的IE病例（GAMES队列）。其中，842例由CoNS引起的IE病例与1,109例由SA引起的IE病例进行了比较。同时，在CoNSIE中进一步分析了647例由SE引起的病例、54例由SL引起的病例以及109例由其他9种已知CoNS物种引起的病例。研究通过多变量回归分析，探索住院期间及1年内死亡的独立危险因素，同时评估时间变量（5年间隔）对结局的影响。

结果

研究显示，在4,567例IE病例中，葡萄球菌是42.7%（1,951例）病例的病因。其中，CoNSIE占所有IE病例的18.4%。在CoNS病原中，表皮葡萄球菌（SE）是主要病因，占比76.8%；其次是路邓葡萄球菌（SL, 6.4%）、S. capitis（3.5%）、S. haemolyticus（3.2%）、S. hominis（3.2%）、S. warneri（1.5%）以及其他5种较少见的CoNS物种。

CoNSIE与SAIE在多方面表现出显著差异。与SAIE相比，CoNSIE患者年龄更大，并更常见既往心脏病史、主动脉和人工瓣膜的累及、院内感染（如术后或装置相关感染）、耐甲氧西林菌株的感染、心内并发症（如心脏植入物相关感染）以及较高的心脏手术比例。然而，尽管临床复杂性更高，CoNSIE的住院死亡率（32.8%）略低于SAIE（37.1%，P = 0.049），而两者的1年死亡率无显著差异。

进一步分析显示，不同CoNS物种引起的IE也表现出不同的临床特征和结局：

• 路邓葡萄球菌（SL）：感染病程较短，但更容易引起瓣膜穿孔或破裂，与SE及其他CoNS相比，表现出更高的局部破坏性；
• 表皮葡萄球菌（SE）和其他CoNS：尽管感染破坏性较低，但总体死亡率及手术率相似；
• 三组患者的心脏手术率均较高（SE：61.1%，SL：60.4%，其他CoNS：56.0%，P = 0.850），且住院死亡率（SE：37.0%，SL：33.1%，其他CoNS：27.5%，P = 0.540）和1年死亡率无显著差异。

多变量分析发现，败血性休克、心力衰竭显著增加住院死亡率，而心脏手术对住院及长期生存具有保护作用。同时，研究未发现特定的葡萄球菌物种与死亡率之间存在独立关联。此外，时间变量分析显示，每增加一个5年研究时间段，葡萄球菌性IE的住院及1年死亡率均显著降低，提示随着诊断技术及治疗策略的改进，预后有所改善。

结论

CoNSIE是一种相对常见的心内膜炎病因，占所有IE的18.4%。尽管不同CoNS物种引起的IE在临床表现上存在差异，但整体上均具有较高的手术率和死亡率，尤其是住院期间和1年内的死亡率。然而，随着时间推移，葡萄球菌性IE的死亡率呈下降趋势，提示现代医疗干预（包括早期手术和抗菌治疗）的改进对改善患者预后具有重要作用。未来研究需进一步聚焦于优化CoNSIE的诊断和治疗策略，尤其是在应对多重耐药菌株和高风险患者方面。

参考文献：

Palom-Grau C, Cuervo G, Muñoz P, Marín Arriaza M, Martínez-Sellés M, González-Ramallo V, de Alarcón A, Poyato-Borrego M, Rodríguez-García R, Rodríguez-Esteban MÁ, Fariñas MC, González-Rico C, Goenaga MÁ, Ojeda-Burgos G, Goikoetxea-Agirre AJ, Calderón-Parra J, López-Azor JC, García-Vázquez E, Loeches B, Quintana E, García de la Mària C, Llopis J, Miró JM; GAMES Investigators. A Contemporary Picture of Coagulase-Negative Staphylococcal Endocarditis: A Nationwide GAMES Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2024 Oct 25:S0735-1097(24)08573-5. doi: 10.1016/j.jacc.2024.09.027. Epub ahead of print. PMID: 39580721.