食管癌的根治性放（化）疗/新辅助放（化）疗
2023-03-15 放疗前沿 网络 发表于上海
肿瘤治疗药物进展很快，尤其是免疫治疗方面，与放疗联合的最佳方案包括化疗、靶向或免疫治疗及放射增敏剂需深入研究。
食管癌是我国的高发恶性肿瘤，发病率和病死率分居第六和第五位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用。基于多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）的规范诊疗是基础。对于可手术局部晚期食管癌，新辅助放化疗后手术是标准治疗方案；对于不可手术的局部晚期食管癌，同步放化疗是唯一根治性方案；术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率。
随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗、调强放疗及图像引导放疗技术在食管癌治疗中得以广泛应用。肿瘤治疗药物进展很快，尤其是免疫治疗方面，但与放疗联合的最佳方案包括化疗、靶向或免疫治疗及放射增敏剂仍需深入研究。
食管癌患者放疗适应证
根治性放（化）疗/新辅助放（化）疗
①根治性放（化）疗
大体肿瘤靶体积（gross target volume，GTV）：包括原发肿瘤（GTVp）及转移淋巴结（GTVn）。GTVp为可见的食管病灶，应综合多种影像学【食管造影、增强CT、MRI和（或）PET-CT】和内镜【电子上消化道内镜和（或）腔内超声】结果确定。GTVn为可见的转移淋巴结，指CT、超声和（或）MRI显示的短径≥10mm （食管旁、气管食管沟≥5mm）的淋巴结，或PET-CT显示标准摄取值（standard uptake value，SUV）高（炎性淋巴结除外），或者虽低于上述标准，但淋巴结有明显坏死、环形强化、强化程度与原发灶相仿、偏心钙化者，也作为GTVn。
临床靶体积（clinical target volume，CTV）：根据美国国立综合癌症网络（NCCN）指南，根治性放疗推荐选择性淋巴结照射，但越来越多的证据支持基于现代影像的累及野照射。累及野照射时，CTVp定义为GTVp前后、左右方向均外放5~6mm，上下方向各外放30mm；CTVn定义为GTVn所在的淋巴结区（外放后将解剖屏障包括在内时需做调整）。选择性淋巴结照射时，除食管原发病灶和转移淋巴结区外，尚需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，以下可供参考（淋巴结引流区分组参照日本JES 11th标准）：
颈段：双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec；
胸上段：双侧101、双侧104、105、106、部分108组；
胸中段：双侧101、双侧104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7组；
胸下段：107、108、110、腹部1、2、3、7组；
上段跨中段：双侧101、双侧104、105、106、107、108组；
中段跨上段：105、106、107、108、部分110组；
中段跨下段：部分105、部分106、107、108、110、腹部1、2、3、7组；
下段跨中段：107、108、110、腹部1、2、3、7组。
内靶体积（internal target volume，ITV）：根据四维CT等测定肿瘤运动情况而确定。
计划靶体积（planning target volume，PTV）：在ITV（CTV）各方向外放5mm，纵向外放可至8mm（实际外放根据各中心质控数据自行决定）。
一般选择性淋巴结照射首程给予预防剂量之后需重复定位。若无新发病灶，则后续仅做累及野照射，至根治量。目前研究证明临床N0患者从选择性淋巴结照射获益更多。
②新辅助放（化）疗
目前国际上尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定，建议依据根治性放疗累及野照射原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置，应尽量避免吻合口位于照射野内，从而降低吻合口瘘发生率。
放疗剂量
①新辅助放化疗：
40~50.4 Gy，1.8~2 Gy/次，5次/周。
②根治性同步放化疗：
推荐剂量50~50.4Gy，常规分割。也有需加量至60Gy才能获益者，但需注意高剂量所致不良反应有可能会抵消获益。
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