又发多起自杀事件！一文搞懂抑郁症

近日，杭州铁路公安通报，2023年7月18日12时51分，G7516 次列车进入温岭站时，正在 2 号站台等候乘车的旅客郭某某（男，39 岁，持 G7516 次列车车票，无同行人）突然从站台自行跳入股道，被列车撞轧。经医务人员到现场确认，郭某某已无生命体征。

7 月 5 日晚，李玟姐姐李思林发文宣告李玟抑郁症于 7 月 2 日在家中轻生，经抢救无效后，最终于 7 月 5 日离世。

自杀是一个沉重的话题。世界卫生组织发布的“2019 年全球自杀状况”（Suicide Worldwide in 2019）报告中的数据显示，2019年全球超过 70 万人死于自杀。自杀是全球主要死因之一。每年，死于自杀的人多于艾滋、疟疾、乳腺癌、战争或他杀。

在我国，虽然不是所有实施自杀行为的人都有精神疾病，但精神疾病仍是自杀最重要的危险因素。抑郁、焦虑、物质使用障碍以及精神分裂症等几类精神疾病患者死于自杀的风险是其他人的10-40倍。

如今，抑郁症发病率、自杀人数持续上升。早期识别抑郁症，进行全程、规范的治疗对于降低自杀率、改善群众心理健康至关重要。

抑郁障碍概述

抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落、兴趣减退，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有 20%~30% 的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。

抑郁症（MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。

诊断

以下是 DSM-5 抑郁症诊断标准：

A 在连续的2周内有5（或更多）项下述症状，并且是原有功能的改变；其中至少有一项症状是（1）心境抑郁（2）对活动失去兴趣或愉快感。

注·不包括显然由于躯体情况所致的症状.

（1）几乎每天，大部分时间心境抑郁，可由主观体验（如感觉悲伤或空虚无望）或他人观察到（如流泪)。（注：在儿童及青少年可表现为易激惹）

（2）几乎每天大部分时间对所有的或几乎所有的活动的兴趣或愉快感显著减低（主观体验或他人观察到。

（3）没有节食时体重明显下降，或体重明显增加（如一个月内体重变化超过5% ，或几乎每天有食欲减退或增加。（注：儿童要考虑体重没有得到预期增加的情况）

（4）几乎每天都有失眠或睡眠过多。

（5）几乎每天都有精神运动性激越或迟滞（不仅主观感到坐立不安或迟滞，而且他人能观察到）。

（6）几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。

（7）几乎每天都感到自己无用，或有不恰当的或过分的内疚（可达到罪恶妄想的程度；不

仅是为患病而自责或内疚）。

（8）几乎每天都有思维能力意集中能力减退，或者犹豫不决（主观体验或他人观察到）。

（9）反复出现死的想法，（不只是怕死）、反复出现自杀意念但无特定的计划，或有自杀未遂，或有特定的自杀计划。

B 症状引起具有临床意义，或社交、职业及其他重要功损害。

C 此障碍并非由于物质的使用或躯体情况的直接生理效应所造成。

注：标准A-C代表一次抑郁发作。

注：对于重大丧失的反应（如丧亲、经济损失、自然灾害、严重的疾病或残疾）可能包括标准A中提到的极度悲伤对丧失的思绪反刍、失眠、食欲不振、体重减轻，类似一次抑郁发作。虽然这些症状可以理解或被认为是对重大丧失做出的适当反应，但在此适当反应之外是否存在抑郁发作仍需慎重考虑。诊断必须基于临床决策实践，而后者须建立在个人经历及所处文化环境中面对丧失时痛苦表达模式基础之上。

D 抑郁发作不能用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症谱系、妄想性障碍、其他特定和非特定精神分裂症谱系或其他精神病性障碍来解释。

E 从未出现躁狂发作或轻躁狂发作。

注：若所有的躁狂样发作、轻躁狂样发作由物质或其他躯体情况的生理效应所致，不适用此排除标准。

在区分丧恸和抑郁发作时，空虚感与丧失感为丧恸的主要表现，而抑郁发作的表现是持久的抑郁心境和幸福愉悦感的丧失。丧恸的烦躁不安程度可能在数天或数周降低或波动，也就是所说的阵发性丧恸。这些波动往往与对逝者的缅怀或遗物相关。抑郁发作中抑郁心境更持久，且与对特定人和物的思念无关。丧恸可伴有积极情绪和幽默感，这些在抑郁发作中不存在，后者的特点是泛化的悲痛和痛苦。丧恸时的想法通常以对死者的缅怀和思念为主，而抑郁发作中的想法主要是自责或悲观的思绪反刍。丧恸时，人通常有自尊，但在抑郁发作中通常表现出无价值感和自我厌恶。如果丧恸时存在自责，通常表现是面对逝者的愧疚（如没有经常拜访，没有告诉逝者自己有多爱他/她）。如果丧亲的人考虑到死亡时，想法通常围绕逝者甚至可能包括“加入”逝者行列，而抑郁发作的患者则因为感觉到生命没有价值，不值得活着，或无法去面对抑郁情绪带来的痛苦，大多考虑结束自己的生命。

非自杀性自伤行为、自杀与抑郁障碍

非自杀性自伤行为（non-suicidal self-injury，NSSI）是指个体在无自杀动机的情况下，采取的一系列对自身组织造成损伤的不被社会文化所接纳、认可的行为。青少年是 NSSI 的高发人群，研究显示 NSSI 在青少年抑郁障碍患者中的发生率远高于一般青少年。NSSI 会使自杀行为的风险增加 7 倍，是自杀意念的显著预测因子，相对于不伴 NSSI 行为的患者，伴有 NSSI 行为患者存在更多的自杀未遂史。自杀意念是指想到、思考或计划自杀，基本特征是有了明确的伤害自己的意愿，但没有形成自杀的计划，没有行动准备，更没有实际的伤害自己的行动。

NSSI 现已成为危害青少年身心健康的重大安全问题，因此，对伴有 NSSI 的青少年抑郁障碍患者自杀意念的及时识别与干预对于减少青少年自杀行为而言具有重要的意义。

NSSI 行为的危险因素：

研究显示，性别、自杀未遂史、既往疗效、CDI 量表评分是青少年抑郁障碍患者 NSSI 行为的危险因素。其中女性、既往治疗无效、既往有自杀未遂史 、CDI 量表得分较高与青少年抑郁障碍患者发生 NSSI 行为的风险增加有关。

自杀行为的风险因素：

l   首发抑郁障碍治疗前，首发抑郁障碍患者的自杀风险与年龄较小、发病年龄较小、自杀未遂史、抑郁严重程度、认知损害及迟缓症状相关，首发抑郁障碍患者的自杀风险与发病年龄显著负向相关，与认知损害显著正向相关。

首发抑郁障碍患者的自杀风险的下降与抑郁严重程度、认知损害、迟缓症状的改善相关。

l   复发性抑郁障碍患者的自杀风险与年龄较小、病程较短、发病次数少、自杀未遂史、抑郁严重程度、认知损害、迟缓症状及精神性焦虑症状相关，复发性抑郁障碍患者自杀风险均与认知损害显著正向相关。

复发性抑郁障碍患者的自杀风险的下降与抑郁病程较短相关。

治疗

1、治疗原则

抑郁症的治疗目标在于尽可能早期诊断，及时规范治疗，控制症状，提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，防止复燃及复发。

2、治疗方法

抑郁症复发率高达50%~85%，其中50%患者的复发在疾病发生后2年内发生。目前倡导全病程治疗，包括急性期、巩固期和维持期治疗。

（1）急性期治疗（8~12周）：控制症状，尽量达到临床治愈（抑郁症状完全消失的时间>2周）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生命质量。

根据美国医师学会的最新指南，重度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法或二代抗抑郁药治疗；轻度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法。

认知行为疗法（如认知治疗、行为情绪治疗等）和二代抗抑郁药[选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如西酞普兰、司西酞普兰等）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀等）、其他（如安非他酮、米氮平等）]单独使用，或是二者联用均是中重度抑郁症急性发作期患者的合理治疗方式。

对于二代抗抑郁药初始治疗剂量充足但治疗无效的中重度抑郁症急性发作期患者，可选择以下两种治疗方案：

1）转换或加强认知行为疗法

2）更换其他二代抗抑郁药或强化二代药物治疗

（2）巩固期治疗（4~9个月）：在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。

（3）维持期治疗：维持治疗时间的研究尚不充分，目前认为并非所有抑郁症患者均需要维持治疗。对有复发倾向的患者，应该至少维持治疗2~3年，这些患者包括第3次及以上的复发患者、有明显社会心理应激因素的患者、有残留症状、发病年龄早或者有家族史的患者。

3、其他治疗方法

（1）生物物理治疗：近年来有越来越多的研究证实有一些物理治疗措施可以改善抑郁症状并治疗抑郁症，包括改良电抽搐治疗（MECT）、经颅磁刺激治疗、迷走神经刺激治疗、深部脑刺激治疗等。

目前电休克治疗方案被认为是最有效的抗抑郁治疗方案。电休克治疗是有效抗自杀的手段，既往研究证实青少年抑郁患者通过 ECT 可显著降低自杀风险。

（2）其他辅助治疗方法：除了上述治疗方法外，还有一些其他方法，如光照治疗、运动疗法、针灸、阅读疗法以及Ω3脂肪酸等。这些方法作为抑郁症的辅助治疗已在临床上开始使用，但目前尚缺乏有力的研究证据。

4、诊断为人格障碍的人的抑郁症治疗

对于患有抑郁症和人格障碍诊断的人，考虑抗抑郁药物和心理治疗（例如，BA，CBT，IPT或STPP）的组合。

       • 给予患者支持并鼓励他们继续治疗

       • 在结构化、多学科的环境中提供治疗

       • 使用经过验证的预期心境监测或症状清单或图表来评估反应或任何情绪不稳定的恶化

       • 如有需要，可延长治疗时间，最长可达一年。

5、精神病性抑郁症的治疗

对于有精神病症状的抑郁症患者，考虑联合使用抗抑郁药物和抗精神病药物（例如奥氮平或喹硫平）。

如果患有精神病症状的抑郁症患者不希望除抗抑郁药外服用抗精神病药物，则仅使用抗抑郁药进行治疗。

监测有精神病症状的抑郁症患者的治疗反应（特别是异常思维内容和幻觉）

如有耐受，考虑对有精神病症状的抑郁症患者在缓解后数月内继续使用抗精神病药物。

参考文献：

 [1] Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-252. doi: 10.7326/M22-2056. Epub 2023 Jan 24. PMID: 36689752.

[2] 中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会精神医学分会抑郁障碍协作组  中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会  神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组 抑郁症基层诊疗指南 [J]. 中华全科医师杂志, 2021,20(12):1261-1268.

[3] 《精神疾病诊断与统计手册（第 5 版）》.

[4] 李畅,张迎黎 伴非自杀性自我伤害行为的青少年抑郁障碍患者危险因素分析 [J]. 临床精神医学杂志,2023,33(3): 201-204.