【衡道丨干货】一文读懂：葡萄胎病例分析及诊断要点

葡萄胎的主要特点为水肿绒毛和滋养细胞增生。按照绒毛水肿和滋养细胞增生的程度和浸润的程度不同，分为完全性、部分性、侵袭性葡萄胎。

本次由昆明医科大学第一附属医院邱蓉老师为大家带来葡萄胎病例分析及诊断要点分享。

 特征性免疫组化：

P57：

是周期素依赖性激酶抑制剂、细胞周期抑制剂和肿瘤抑制基因，定位于11p15.5，主要是母系等位基因表达。

在葡萄胎中P57的应用：

当母系基因拷贝存在时，P57呈阳性表达；

当母系基因拷贝缺失时，P57呈阴性表达。

有研究发现，由于个别病例中第11号染色体母源性拷贝的丢失，导致P57在部分性葡萄胎病例中呈阴性表达。

病例1

女，24岁，停经7周余，阴道有咖啡色分泌物排出，临床诊断为妊娠。

B超：

①提示早孕5周，未探及胎心，胎停育；

②宫内探及一大小3.8cm×1.9cm的片状稍高回声（绒毛水泡样变，部分性葡萄胎可能）。

血β-HCG水平10万U/L。遂行诊刮术。

病理形态如下：

①水肿绒毛轮廓不规则，呈扇贝状；

②滋养细胞环绕绒毛或呈多灶性增生，且极向消失。

图1：B超检查显示宫腔实性不均质性稍高回声团块（绒毛水泡样变，部分性葡萄胎可能）

图2：水肿绒毛轮廓不规则，形成“海岸线”样外观（×4）

图3：水肿绒毛周围可见轻-中度增生的滋养细胞（×10）

图4-5：滋养细胞以合体滋养细胞增生为主（图4 ×4，图5 ×20）

图6：KI-67呈阳性表达（×10）

最终病理诊断：部分性葡萄胎。

部分性葡萄胎（Partial hydatidiform mole，PHM）：发生率占葡萄胎的15%-35%。由不同比例的正常绒毛和水肿并伴有增生滋养细胞的绒毛构成。

• 大体上可保留胎盘的形状，可伴有胚胎组织或胎儿的先天性异常，仅有部分绒毛水肿，且水泡比完全性葡萄胎小而少，通常最大径仅有几毫米；

• 镜下见不同大小和形态的绒毛混合而成：增大的水肿性绒毛和正常大小伴纤维化的绒毛混合存在，水肿绒毛轮廓不规则，呈扇贝状，可见间质内假滋养细胞包涵体；

• 滋养细胞增生较完全性葡萄胎轻，表现为细胞滋养层细胞和合体滋养细胞增生，环绕绒毛或呈多灶性，滋养细胞极向消失，此为与正常绒毛区别的重要标志；

• 绒毛间质可见形成良好的血管，血管内可见有核红细胞，有时水肿绒毛间质出现核碎裂或凋亡小体，这对诊断有提示意义。绒毛间质和细胞滋养细胞P57染色呈阳性；

• 遗传学通常为三倍体核型（双雄三倍体=2条父系染色体+1条母系染色体）；

• 鉴别诊断包括完全性葡萄胎、水肿性流产、妊娠伴染色体异常、胎盘发育不良。

病例2

女，26岁，外院B超提示葡萄胎，入院要求治疗，临床诊断为葡萄胎。

本院B超提示：宫内实性不均质性稍高回声团块（葡萄胎可能）。

血HCG水平27万U/L。

病理形态如下：

①镜下广泛绒毛间质水肿，中央水池形成，血管消失，绒毛间质可见明显核碎裂；

②滋养细胞显著增生，以中间型滋养细胞和合体滋养细胞增生明显，有异型性，可见核分裂。

图7：B超检查显示宫内实性不均质性稍高回声团块（葡萄胎可能）

图8：绒毛明显水肿，形成中央水池（×4）

图9：滋养细胞环绕绒毛呈水母样排列（×4）

图10：滋养细胞有异型性（×20）

图11：可见较多绒毛间质核分裂（×40）

图12-13：可见较多绒毛间质核分裂（×40）

图14：P57呈阴性表达（×10）

图15：KI-67呈阳性表达（×10）

最终病理诊断：完全性葡萄胎。

完全性葡萄胎（Complete hydatidiform mole，CHM）：

• 大体检查可见弥漫性绒毛水肿，形成大小不等的半透明水泡，直径1mm-2cm；

• 镜下见广泛绒毛间质水肿，中央水池形成，血管消失，绒毛间质可见明显核碎裂；

• 滋养细胞显著增生，以中间型滋养细胞和合体滋养细胞增生明显，无极向性、有异型性，呈片状、团块状、多灶性增生，环绕绒毛呈“水母样”排列；

• 免疫组化，绒毛间质和细胞滋养细胞的细胞核P57染色阴性（伴有11号染色体三体的完全性葡萄胎除外），细胞滋养细胞Ki-67高表达；

• 遗传学主要为二倍体核型（纯父系二倍体=2条父系染色体+0条母系染色体），部分病例为四倍体；

• 鉴别诊断包括部分性葡萄胎、水肿性流产和伴有一定程度滋养细胞增生的早期非葡萄胎性妊娠。

病例3

女，52岁，外院行完全性葡萄胎清宫术后14天，无流血。B超提示子宫右侧壁内，探及一大小5.3cm×4.0cm×3.2cm的实性不均质性团块（滋养细胞肿瘤可能）。

血清HCG14万U/L。临床诊断为葡萄胎术后。遂行子宫全切除术。

病理形态如下：

镜下在子宫肌层、子宫肌层血管间隙见水泡状胎块和滋养细胞，呈非侵袭性完全性葡萄胎相似的滋养细胞增殖和异型性。

图16：B超检查子宫右侧肌壁内实性不均质性团块（滋养细胞肿瘤可能）

图17-18：子宫肌层可见水肿的绒毛、滋养细胞（图17：×4，图18：×10）

图19：子宫肌层内可见大量滋养细胞（×20）

图20：P57绒毛呈阴性表达，部分滋养细胞呈阳性表达（×10）

图21：KI-67呈阳性表达（×10）

最终病理诊断：侵袭性葡萄胎。

侵袭性葡萄胎（Invasive hydatidiform mole，iCHM）：

• 继发于葡萄胎之后，最常见于完全性葡萄胎，常见于40岁以上妊娠妇女，表现为葡萄胎清宫术后血清β-HCG水平持续性增高，伴阴道出血；

• 大体观察，子宫腔、子宫肌层或邻近的子宫外组织内见侵袭性出血性病变，肉眼常见明显的水泡；

• 诊断性显微镜下特征是子宫肌层、子宫肌层血管间隙或子宫外部位见水泡状胎块和滋养细胞，呈现非侵袭性完全性葡萄胎相似的滋养细胞增殖和异型性；

• 鉴别诊断：绒毛膜癌为不见绒毛，仅见增生的滋养细胞；胎盘植入为胎盘与子宫肌层之间缺乏蜕膜组织，绒毛直接侵入子宫肌层，但绒毛并不水肿，也无滋养细胞增生；

• 治疗：侵袭性葡萄胎患者必须接受化疗。低风险患者首选给与甲氨蝶呤治疗，高风险患者需要采用EMA-CO方案（EMA即依托泊苷(VP-16)、甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D（KSM)，CO即环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)）进行治疗。子宫切除术后的低风险患者可能不需要化疗。

部分性葡萄胎（PHM）与完全性葡萄胎（CHM）的病理特征对比

参考文献及书籍

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3.Tempfer C, Horn LC, Ackermann S, Dittrich R, Einenkel J, Günthert A, Haase H, Kratzsch J, Kreißl M, Polterauer S, Ebert A, Steiner E, Thiel F, Eichbaum M, Fehm T, Koch MC, Gass P. Gestational and Non-gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 032/049, April 2022). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Mar 9;83(3):267-288. doi: 10.1055/a-1904-6461. PMID: 37020431; PMCID: PMC10070003.

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