经验积累：那些改变我肺结节诊疗理念的经典案例之—— PET低代谢的小圆形实性结节持续存在要高度怀疑肺癌！

前言：临床医生的经验来源于实践，碰到的病情比较特别的，印象会特别深，如果把这种病例进行总结反思与复盘，再在此后碰到类似病例就会容易考虑到会不会也是类似情况，从而在许多时候能更准确的判断病情。临床上有种肺小结节，实性的，长得非常慢，或基本不怎么长，随访相对稳定或略微有所增大进展。这时候一般除了增强CT以及PET-CT检查以外，在影像上已经较难有进一步的检查措施来确定。而若当病灶位置又不太适合穿刺的时候，明确诊断是个难题。临床医生该如何来考虑与决策呢？今天分享的这个病例是我之前碰到的，结友是山东某地的，当地与北京沈阳郑州等多地就诊均无明显意见，有让随访有让手术，但总体多倾向良性。当他找到我看时，其实我也不能定是否为恶性，但我从风险高低的角度考虑问题，与结友分析：“如果事实是恶性时随访导致的病情延误”与“如果事实是良性时切除肺叶导致的创伤”两者之间该如何权衡的问题。最后结友从山东专程过来找我做了手术，结果证实是浸润性腺癌！从些例之后，我又碰到多例实性结节外观挺圆、毛刺不明显、血管征也没有、胸膜牵拉也不显著的病例，结果也是恶性的。

初次接诊：

我某次专家门诊时，接诊一位专程从大连打飞的来就诊的肺结节病友某A。他是检查发现右肺结节，先后在大连本地，以及北京、沈阳、郑州等多地多家医院就诊过，也曾于2021年6月以及2022年3月等不同时间点复查，但一直没有一个确切的说法，对于结节到底是不是恶性以及要不要手术举棋不定，因为接诊医生有的认为考虑良性，有的认为不能除外恶性，有的认为还能随访，有的建议手术，但即使建议手术的理由也说的不清楚。因从不同渠道了解到我们在肺结节诊断与治疗方面非常用心，所以某A决定专程来找我面诊。

影像初判：

我们先来看他提供的之前在外院三次检查的病灶影像：

上两图是初发现时的横断面与矢状位病灶样子

上两图是2021年6月横断面与矢状位的病灶样子

上两图是2022年3月初的横断面与矢状位病灶样子

上图是横断面对比

上图是矢状位对比

我们发现这个病灶位于右肺上叶，实性，边缘比较光滑，没有明显分叶或毛刺征，未见确切血管进入，形态似良性些。但不放心的是在近2年来是逐渐进展的，感觉越来越“胖”，形态饱满起来了的。是否为恶性呢？他也曾在其他医院做过PET-CT，结果是SUV摄取轻度增高，仍没有给确切的良性还是恶性的结论。

靶扫描影像：

我建议其先查下右上叶靶扫描，结果得到以下图像信息：

病灶出现，感觉有少许磨玻璃成分（绿色箭头），偏实性部分似见细毛刺（紫色箭头）

上图也见少许磨玻璃，但很少，感觉只是病灶边缘晕征似的，局部边缘有细毛刺

此层见病灶边上有微小血管走行，而且有轻微的血管弯征（血管到邻近病灶处凹向病灶侧，见桔色箭头）。

似有轻微浅分叶（砖色箭头），但此层病灶的边缘较为光滑

病灶与肺血管间没有牵拉（黄色箭头），局部浅分叶

感觉病灶有膨胀性，浅分叶征可见，与肺血管间没有明显牵拉，间隙不清

边缘光滑，有浅分叶，与肺血管间没有牵拉

边缘光滑

此层又见少许细毛刺样，另见血管与其关系较密切

血管与病灶间感觉没有明显间隙（桔色箭头示血管），病灶与肺门部血管间也无明显间隙，但也不似侵犯（黄色箭头），局部有不平整的边缘（紫色箭头）

上图见病灶密度似乎局部不均（绿色箭头处），以及与血管间隙不清

病灶与血管关系密切，间隙不清

为了再仔细辨别病灶与血管的关系，我们下面在不同视角来看肺窗与纵隔窗的样子：

上图示病灶与血管关系密切，似乎未见明显间隙，是紧贴的。桔色箭头示血管，红色示病灶

上图示局部有细毛刺以及感觉有膨胀性，纵隔窗上见实性的，与肺门血管间隙不清，但也没有明显侵犯愈着的表现（黄色箭头示有紧挨着，但不似有侵犯）

上图示病灶边缘细毛刺（紫色箭头）以及叶裂（蓝色箭头所指处）。纵隔窗见病灶与邻近血管都是紧贴着，但没有明显侵犯，间隙是没有的。粉色示肺血管，红色示病灶，感觉病灶的密切怎么比血管还要低呢？

上图见病灶与邻近血管紧贴，似乎结节挤压影响血管，该处血管壁被侵犯了？蓝色箭头处示对肺血管这侧的牵拉，抑或毛刺征？反正感觉不太舒服。

纵隔窗未能提供更多其他信息

上图示病灶边缘较为光滑，局部只有一点点毛刺感

这个肺窗见病灶边缘有磨玻璃成分（绿色箭头）、表面不平有细毛刺（紫色箭头）、有血管进入（桔色箭头）、对叶间胸膜似有牵拉（蓝色箭头），感觉更符合恶性。

纵隔窗的样子，没有提供更多信息。

上图见病灶膨胀感明显，纵隔窗见病灶与肺血管关系密切，没有间隙，密度似乎低于肺血管。

浅分叶、微血管进入以及大部分边缘光滑

纵隔窗没有提供更多有价值的信息

上图见毛刺较为明显，纵隔窗见其与肺动脉紧贴，但不似有侵犯

上图见毛刺征较明显，而且多处边缘是欠平整的

局部细毛刺以及膨胀感

膨胀感较为明显，与肺血管关系密切，未见确切侵犯的表现

影像印象：

发现已经近1年的右肺实性结节，随访中缓慢增大进展，在靶扫描的影像中，可见微小血管进入、边缘细毛刺、浅分叶、少许磨玻璃成分以及较为明显的膨胀感，与肺血管关系密切，但侵犯不明显，密度怎么略低于肺血管密度。另外进展慢，边缘大部比较光滑，PET-CT未见高摄取，只是轻度，无法定良恶性性。我与某A是这样表述自己的意见的：1、这个结节恶性的可能性大于良性；2、考虑低度恶性肿瘤，比如类癌可能性较大。或者恶性程度低的其他神经内分泌癌；3、手术与否我们如果跳出良恶性的判断，从风险大小着眼来评估，那么是这样的：（1）如果良性，当然是风险小的，可它有缓慢进展；（2）肉芽肿性炎的话，消炎或随访也好不了；（3）如果恶性，随访有增大，继续随访是有风险的，这种实性的不比纯磨玻璃结节，磨玻璃结节即使恶性，也可随访，不影响预后。但这个病灶如果确实是恶性，那么过度随访可能会存在转移的风险；（4）如果低度恶性，也是要手术才能治愈的。总的来说，放着是要提风险的！良性也是要手术才能治愈的。所以我建议手术干预。某A经过与家属电话沟通商量，听从我的建议，决定手术。而且打算叫他爱人过来我们这边，要我给他主刀手术。

术前重建：

某A是个非常善良与通情达理的人，交流过程中处处不想给别人添麻烦，而且充分信任我们。我们就想尽全力为他做好术前规划以及尽自己最大努力做好手术。因为从CT上看，病灶可能在后段或前段，想看看能不能争取肺段切除，毕竟年纪才34岁，而且也不必定是恶性。因为这个地方楔切是有困难的。所以术前做了三维重建：

病灶原来在前段，但与中叶离得很近，就在中叶肺动脉表面。上图是去掉了前段病灶所在的亚段以及中叶与下叶后的三维图像。

上图是整体前段以及中叶，下叶均去掉后的样子

上图示病灶位于中叶肺动脉表面，距离非常近，紧贴着的。

把中叶放上去后，见病灶紧邻中叶，与中叶肺动脉关系密切

上图是上叶尖段、后段以及中叶、下叶均放上去，只去掉上叶前段后，显示病灶与邻近组织的立体关系

这是不同视角来看病灶，中叶去掉，上叶前段放上去，我们发现病灶是在前段的，但从中叶看，就在其肺动脉表现位置。

临床决策：

这样我们对病灶与周围的关系有了更好的了解，如果病灶是恶性，则为了保证切缘足够，很可能是要行中叶加上叶切除的。但如果是低度恶性或交界性肿瘤，显然切除两叶有些可惜。所以手术组经过讨论并反复研究分析其CT图像，我们做好胸腔镜探查的准备，基本上是以下思路：1、胸腔镜进去后先解剖游离水平，将水平前侧全部游离开来，如果能将前段病灶所在的这部位翻上去，病灶与肺血管间能上切割缝合钉，则先楔形切除，良性则只楔切，恶性则再行上叶切除；2、如果不能翻上去，或者无法上切割缝合器钉匣，无法楔切，则争取上叶切除；3、如果与中叶血管侵犯，为了保证切缘，则最坏的打算是切除中叶加上叶。

最后结果：

手术是单孔胸腔镜下手术，进胸后游离水平裂后，发现是下面这样的解剖关系：

绿色所示区域是病灶，吸引器碰触感知病灶质硬，表面胸膜略灰白，轻微皱缩，考虑是恶性的，不像良性或交界性肿瘤。蓝色箭头所示的是肺静脉，太近了，血管与病灶间没法上切割缝合器，而且勉强或牺牲部分肺静脉，切下来是恶性，仍要进一步切右上叶。病灶与中叶肺动脉倒只是解剖位置关系靠的近，游离水平裂后是分得开的。所以术中决定直接行右上叶切除。

上图是切下来后的病灶样子，以及与肺静脉的关系

上图是剖开后切面鱼肉样，边缘不平，质硬

术中快速切片示：浸润性腺癌，腺泡型。由于术前做过PET-CT，一是代谢只轻度增高，也没有说存在肺门或纵隔淋巴结转移；二是肿瘤进展缓慢，所以没有予以清扫淋巴结。但术后常规病理出来在病灶附近有检到一处癌结节。

感悟：

其实判断其是类癌，也是没有正确，但我想我们从风险大小来评估是否要手术是合理的。因为恶性不能除外，而且可能性大，实性的随访过头是要导致不良后果的，所以该手术切了它！只是我仍没明白，为什么纵隔窗上看，密度比肺血管的还要低？从接触了这个病例以后，而且自己的判断相对来说也算正确，至少是考虑恶性可能性大，并建议他开了刀。所以有了这个病例的经验，后续又碰到多个类似的病例也是恶性的。所以我回顾总结个的对于些类病灶的考虑：随访持续存在不钙化的软组织密度实性小结节影，即使边缘较为光滑（太过光滑的则多为良性的），轮廓清楚也要首先考虑恶性的，尤其随访有缓慢进展的！

延伸阅读：后续碰到的类似结节

病例1：

这是个网络咨询的病例，相关信息截图如下：

这例的影像表现也并不是很像恶性的，甚至我回复时也认为良性可能性大，但好在仍建议手术为妥，原因也是即使恶性可能性小些，但实性的一旦恶性，风险比较大。所幸听从我的建议进行了手术，还真是恶性的！

病例2：

这个也是网络问诊的病例：

基本情况：

患者，女性，59岁。2021年11月发现右肺下叶实性结节两颗，一直在随访复查中，现在想请你帮我分析下结节。

关键影像：

我们先来看2021年11月份的影像，当时做过增强CT的：

病灶与肺血管之间间隙感觉欠清（天蓝色箭头）；病灶边缘毛糙（紫色箭头）；基本实性密度（红色箭头）；肺血管与之关系较密切（桔色箭头）。

纵隔窗病灶有侵犯血管的嫌疑（天蓝色箭头）；病灶内部密度不均，有偏低密度区，但也不太像坏死液化。

我们再来看2022年11月份的影像：

以上分别是肺窗与纵隔窗。

这两个病灶随访一年没有显著进展，但肯定没有好转，而且与血管关系密切，界限消失，表面不光滑，强化不等，恶性是不能除外的。其实从2021年增强CT来看，我觉得恶性风险已经是大的。但主要是两个病灶、边缘相对较平，而且有过随访后它进展不太明显，所以下不了决心而已。

部分交流情况：

2022年这次问诊期间（已经在某医院住院）做了PET-CT，结果如下：

PET考虑肉芽肿性炎可能性大。但我仍觉得要警惕的：

我的想法：这个病灶虽然进展不快，但一是随访没有好转；二是实性结节一旦恶性风险比较高；三是边上小病灶如果是气腔播散引起的则也是高危的；四是与血管关系密切。总体感觉放着不放心，恶性可能性大于良性的。可能类癌或恶性程度不是很高的肿瘤。我觉得还是手术为妥。

结果反馈：

病理结果：免疫组化，考虑上皮样血管内皮瘤，还需要国际病理远程会诊才能确定。最后病理确定为上皮样血管内皮瘤，累犯支气管软骨。

病例3：

基本情况：

患者，女性，56岁。没有明显呼吸道症状，检查发现左肺结节2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年这次的CT资料。

关键影像：

先来看2022年这次的影像：

病灶与下肺静脉间间隙欠清，但与主动脉尚有间隙，说明有一定的侵袭性。

影像初判断：

这个实性结节已经2年，部分层面有膨胀性，与周围结构部分区域间隙不清，但总体上边缘较为光滑，似乎不是典型恶性，但是不是因为位置的关系？如果没有结构阻挡，可能表面会更不平整。恶性是无法除外的。

我们来看2021年11月份的胸部CT平扫：

肺窗见病灶边缘膨胀感不强，与肺静脉间似有间隙存在。边缘密度不是很高。

上图是纵隔窗，见病灶实性，但与主动脉之间以及与肺静脉之间没有显著的推压，边缘相对较为平直，膨胀性不强。

我们再来看2022年11月份的：

边缘整体感觉较1年前实了一点，而且有膨胀感。

纵隔窗见虽边缘较光，但对肺静脉有推压，说明有膨胀性。

影像判断：

持续2年了的左肺实性结节，从形态上看因为它比较光滑，似乎不太像恶性。但前后对比还是有轻微的改变的，至少膨胀感较前明显。不过如果是恶性，似乎进展又太慢了一点，实性的病灶如果是肺癌，一般应该恶性程度会比较高，感觉应该进展要再明显点。不过若是低度恶性的肿瘤就极可能了，比如类癌之类的。所以我是主张其手术切除的。当然主要是病灶位置不好，如果手术，要切肺叶，而若最后良性的话，就感觉不划算。但若确实恶性，坐失良机，也是要追悔莫及的呀！

最后结果：

结友在我们医院接受了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”。

剖面观病灶致密，切面灰白。

术后常规病理示浸润性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳头型加实体型再加复杂腺体共有30%。还见脉管、细支气管累犯以及STAS现象，脏层胸膜见累及，切缘阴性。淋巴结N1共8枚有6枚转移；N2共有13枚有6枚转移。