糖网科学防治｜优化控制危险因素，精准把握筛查时机，中医药防治糖网前景可期

随着我国经济的快速发展，中国已经成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。据最新版《世界糖尿病地图（第10版）》显示，我国的糖尿病患者人数已达1.41亿^[1]。作为糖尿病的主要微血管并发症，糖尿病视网膜病变（DR）已成为迫切需要解决的公共卫生问题之一。

为进一步提升公众对DR的重视程度、提高DR治疗的可及性，降低DR患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列高端访谈栏目。本期高端访谈特邀广州中医药大学深圳医院朴春丽教授、南昌大学第二附属医院沈云峰教授、哈尔滨医科大学附属第一医院张丽琼教授为我们分享DR筛查时机、筛查频率，以及DR全程综合管理策略与经验。

朴春丽教授：谨防DR危险因素，发挥中医药治疗优势

DR是糖尿病最严重的并发症之一，DR与糖尿病的病程密切相关，病程越久，越容易发生DR。如何做好DR预防呢？朴春丽教授表示，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，首先都应按照指南要求进行定期筛查。其次，我们要关注自身的各种代谢指标，尤其是血糖、血压、血脂、尿酸等，需要进行严格控制达标。肥胖与妊娠糖尿病也是DR的高危因素，需要引起高度重视。此外，如果糖尿病患者由于用药不合理或生活方式不科学，导致血糖波动较大，稳定血糖波动也是减少DR发生的关键因素。

DR的发病机制较为复杂，主要涉及血管和神经方面。朴春丽教授表示，从血管的角度而言，持续的高血糖环境使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成，纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化。而从神经的角度而言，视网膜神经病变是DR发病机制中的早期事件，视网膜神经感觉功能的缺陷发生在微血管病变之前。糖尿病可导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变^[2]。

中医认为，DR的发病因素包括先天体质虚弱不足，饮食不规律，疲劳过度等，随着糖尿病病程的延长，进一步造成肝肾亏虚，并逐渐演变，最终对眼睛造成伤害。虽然DR主要是对眼睛的损伤，但也涉及到了各种脏器并以脾、肝、肾为主，涉及到心、肺。因此，需要多靶点进行治疗^[3]。

朴春丽教授指出，复方丹参滴丸是复方制剂，其中的君药丹参有“一味丹参抵四物”之说。无论是从中医的理论、机制，还是从现代医学、循证证据等方面，我们都期待复方丹参滴丸对糖网患者会有更好的疗效。在临床中，如果用药更精当，药物工艺更好，药量更精准，对于糖尿病并发症，尤其是对DR的疗效还是比较值得期待的。

沈云峰教授：把握DR筛查时机，将并发症扼杀于“萌芽”

糖尿病本身并不可怕，可怕的是它的并发症。沈云峰教授介绍说，糖尿病并发症总体上分为两大类：一类是大血管并发症，包括心血管并发症与脑血管并发症；另一类是微血管并发症，包括肾脏并发症、视网膜并发症以及神经系统并发症等。这些并发症的发生发展主要是由于高血糖造成血管内皮损伤，引起局部的氧化应激升高，使得微血管发生闭塞或大血管的动脉粥样硬化等，进而导致冠心病、心肌梗死、脑梗死、眼底微血管闭塞、眼底出血、蛋白尿、肾功能衰竭、糖尿病足等。

谈及如何提高DR筛查的精确性，沈云峰教授表示，要遵循我国糖尿病防治指南，合理把握DR的筛查时机。对于1型糖尿病，12岁之前发病者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病者，起病5年内筛查，之后应每年随诊1次。对于2型糖尿病，应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊1次。由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者DR发展，对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查。

如何根据DR不同的严重程度选择合适的筛查频率？沈云峰教授表示，对于有DR者则应增加检查频率，轻度NPDR患者每6～12个月复查1次；中度NPDR患者每3～6个月复查1次；重度NPDR患者随访频率应小于3个月；PDR患者随访频率可考虑1个月。

尤为引人关注的是，中西医学双流汇聚是未来医学的发展趋势之一。在DR治疗过程中，中西医结合治疗相较于单纯西医治疗的优势主要体现在哪里？沈云峰教授认为，中医和西医是两个不同的医学体系，单纯用西医的理论或角度评价中医是不合适的，中医有其自身独特的优势。中医、西医是从不同的角度来诠释DR的发病机制，我们可以根据各自的理论体系来制定合适的治疗方案，但无论是单纯的西医，还是单纯的中医，这些治疗方案可能都存在一定的不足。因此，适时将中西医结合起来，互为补充，可能更能为患者带来获益。循证医学证据显示，复方丹参滴丸参与NPDR的“中西联合”治疗，能延缓DR进展，进而降低失明风险。“中西联用”具有药效互为补充、增强对DR疗效、起效更快、疾病治疗效果更显著等优势^[4]。

张丽琼教授：DR治疗要分期，及早诊断是关键

DR是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，也是致盲的主要因素，严重影响着患者的生存质量，糖尿病患者发生DR的比例约为23%^[5]。

张丽琼教授介绍说，DR分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)。与NPDR相比，PDR对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。一项荟萃分析的数据显示，NPDR的发病率为19.1%，PDR的发病率为2.8%。我国糖尿病患者的NPDR发病率远高于PDR，因此早期治疗尤为重要^[6]。当糖尿病患者出现重度NPDR甚至是PDR时，需要内分泌科与眼科医生协同诊治。

此外，DR科学分期亦至关重要。目前，DR的分期方法延用了2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出的DR分期方法，将DR主要分为六期，前三期为非增殖期，后三期为增殖期。张丽琼教授表示，处于一二期的糖网人群，可通过血糖控制、定期复查、辅以药物治疗，若一旦视力下降，应立即到眼底病专科进行相关检查。若已发展到三期，需要眼底病医生介入治疗，通过激光干预，使病情缓慢发展。若三期不及时进行激光干预治疗，则可能会快速进入四期。

“基层DR防治能力还比较薄弱，专业眼科医疗人才和技术设备缺乏。为提升基层医疗卫生人员在糖网预防、诊断、治疗、管理等方面的能力，满足更多糖尿病患者的眼健康需求，黑龙江省中西医结合学会定期对从事DR诊疗的眼科医师进行培训，并组织线上与线下学术会议，推动临床眼科医师准确掌握和应用DR诊疗技术。”张丽琼教授指出，“作为黑龙江省中西医结合学会眼科分会的主任委员，我非常推崇中西医结合。复方丹参滴丸对DR具有多途径、多靶点的作用特点，具有活血化瘀、理气消炎的功效，所含丹参酮IIA可改善局部血液循环，联合全视网膜光凝术可以提高DR患者的视力。中医药联合眼科手术，可以全面改善DR的治疗效果，有效延缓DR进展，继而降低患者失明风险。”

参考文献：

[1]https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html

[2] Wong TY, et al. Diabetic retinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16012.

[3] 段俊国,金明,接传红.糖尿病视网膜病变中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(04):154-155.

[4] Wang Y, Hao L, Huo Z, et al. Chinese Herbal Medicines, 2021.

[5] Liu, Lei et al. “Prevalence of diabetic retinopathy in China: a meta-analysis.PloS one vol. 7,9 (2012): e45264. doi:10.1371/journal.pone.0045264

[6] Liu L, Wu X, Liu L, et al. PLoS One. 2012;7(9):e45264.