糖网科学防治｜综合管理，以筛促防，为DR防治事业注入新能量

据国际糖尿病联盟（IDF）发布的最新数据显示，截至2021年，全球约有5.37亿糖尿病患者。中国糖尿病患者人数达1.41亿人，发病率高达12.8％，相当于每10个人里就有1个糖尿病患者。其中，90%以上是2型糖尿病^[1]。

作为糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，糖尿病视网膜病变（DR）引发的眼底病变是不可逆致盲的首要因素，严重影响糖尿病患者的生存质量。令人担忧的是，对于DR的低认知水平、低筛查率、低治疗率，致使很多糖尿病患者永久丧失视力。

为进一步提升公众对于DR的重视程度、提高DR治疗的可及性，降低DR患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列高端访谈栏目。本期高端访谈特邀南方医科大学附属珠江医院陈宏教授、广州市第一人民医院肖正华教授、宁波市第一医院毛洲宏教授，为我们介绍国内DR防治形势，以及如何进行DR患者的规范化筛查评估及治疗管理。

陈宏教授：科学管理，力求“缓解”，DR防治形势不容小觑

众所周知，糖尿病的主要危害是并发症，尤其是大血管和微血管并发症，防治糖尿病的根本目的是为了防治并发症。陈宏教授表示，由于我国糖尿病知晓率、治疗率和达标率较低，进一步导致糖尿病患病率居高不下。如何持续开展糖尿病早筛早诊早治早逆转的健康教育科普活动，至关重要。

传统观念认为，2型糖尿病是一种终身性进展性的慢性疾病，一旦患病就无法治愈，需要终身治疗。那么，糖尿病究竟能否“逆转”？陈宏教授表示，目前临床上并没有对“逆转”这个概念进行准确的定义，但是医生和患者所认知的逆转有一定差异。大部分医生所认为的糖尿病逆转是指在严格饮食控制、运动锻炼的条件下，不需要吃药，不需要胰岛素治疗，血糖可以维持在正常范围。而糖尿病患者所理解的逆转等同于痊愈，也就是从糖尿病的状态，变成正常人的状态。而从目前医学技术手段来看，糖尿病尚无确切的、可以治愈的方案。但是，部分糖尿病患者通过科学管理，可以实现血糖的逆转。

2021年ADA《共识报告：2型糖尿病缓解的定义和解释》明确，糖尿病缓解是最合适的术语。建议将患者停用降糖药物至少3个月后，HbA1c<6.5%作为T2DM缓解的标准。但在不适用于HbA1c检测或HbA1c检测不规范等情况下，可以用空腹血糖<7.0 mmol/L或通过持续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白（eHbA1c）<6.5%作为T2DM缓解的替代标准^[2]。陈宏教授解释说，糖尿病逆转并不是治愈，而是糖尿病缓解，而糖尿病的逆转并不代表血糖永久性恢复正常，需要长期监测血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能来判断这种逆转状态是否被打破。目前，糖尿病还属于一种不能根治的疾病，尚不能轻言长期逆转，但有一部分患者通过严格的糖尿病管理可以获得较长时间的临床缓解。

陈宏教授强调，糖尿病管理不单是降糖药物治疗，更重要的是糖尿病教育和预防，逐步提高糖尿病患者对疾病的认识，对控制疾病进展、延缓并发症的发生发展具有重要意义。以DR为例，如果糖尿病患者自身都不了解，又何谈早发现、早治疗。尽管我国在DR筛查上已投入大量的人力、物力、财力，但DR发病形势仍不容乐观。针对DR防治，药物的早期干预同样重要，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则。尤为引人关注的是，复方丹参滴丸等中医药可以有效延缓DR进展，进而助力我国防盲治盲工作和眼健康事业发展。

肖正华教授：早诊早治，精准控糖，远离“甜蜜”负担

作为糖尿病的视网膜并发症，DR是因长期高血糖导致的视网膜微血管损害，其同时合并视网膜神经胶质网络病变，是一种慢性进行性的致盲性眼病。糖尿病病程、高血糖、高血压、血脂异常等是DR的主要危险因素。

肖正华教授强调，DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。糖尿病患者应该早期进行眼底检查，坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到糖尿病视网膜病变的早防早治。当糖尿病患者出现眼部不适时，应引起警惕并及时进行眼部检查，如果视力突然下降或变得模糊，则需要尽快到医院就医。

如何做好DR的科学全程管理？肖正华教授表示，在确诊为糖尿病时，患者应立即进行眼底检查，并至少每年检查一次眼底。如果已经发生DR，应根据医生的建议定期复查。为保障糖尿病患者的视觉质量，从根本上降低糖尿病的致盲率，医疗机构应为糖尿病患者建立眼健康档案，并提供控糖指导、眼健康筛查、慢病随访管理等专业诊疗服务。同时，为了给患者提供最优化的综合诊疗方案及长期随访观察，解决患者需频繁就医及多科室就医困难的问题，应积极开展多学科诊疗（MDT），通过多学科联动，为DR患者制定综合、全面、科学的个性化诊疗方案。

不容忽视的是，DR发病机制较为复杂，在高血糖的基础上，多种机制参与其发病过程^[3,4]。但具体的分子机制尚未完全明确，仍是学者们普遍关注的热点议题。肖正华教授解释说，DR发病机制主要涉及到血管和神经方面。从血管的角度而言，持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化。而从神经的角度而言，DR是由视网膜神经感觉功能的缺陷造成的。

肖正华教授表示，复方丹参滴丸具有抗氧化和抑制炎症因子释放、抑制内皮细胞增殖、抑制视网膜细胞凋亡和改善微循环障碍的效果。丹参、三七和冰片从多个不同机制发挥作用，具有活血化瘀、理气止痛功效。丹参味苦、性微寒，长于活血祛瘀、通经止痛，为组方之君药；三七活血祛瘀、通络止痛，为组方之臣药；冰片辛香走窜、芳香开窍、引药入心、通脉止痛，为组方之佐使药。循证医学证据也显示，复方丹参滴丸参与NPDR的“中西联合”治疗，能延缓DR进展，进而降低失明风险。

毛洲宏教授：从不同角度认识糖网，合理应用中西医结合治疗

在我国，糖网也已成为一个严重的公共卫生问题，其防治形势尤为严峻。毛洲宏教授分享道，全球超过50%由糖网导致视力损伤或致盲的病例分布在亚太地区^[5]，糖网患者每年进展为威胁视力的比例为3.4%~12.3%^[6]。但是，无论是临床医生还是患者，对于糖网的重视度仍需继续加强。

其次，慢病管理正逐渐“下沉”，但基层医生对糖网的认知较欠缺，且糖网的规范化诊治水平也有待进一步提高。据悉，50%以上糖尿病患者未被告知应定期行眼底检查；近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，约90%具有激光治疗指征的糖网患者未接受治疗^[7]。这也引发我们思考，未来，亟需内分泌科与眼科多学科协作，并强化全科医生规范化培训力度，进而提升其对糖网的诊治能力。

在治疗方面，毛洲宏教授认为中西医结合治疗糖尿病应从两方面切入。一方面要理性认识传统中医药在降低血糖方面的有限效果；另一方面，要正确认识到中医药对于改善糖尿病患者并发症的有效性。此外，中医药治疗的安全性较好，且其辩证用药的思路以及观念，在改善糖尿病患者症状的同时，还可以对全身各个靶器官进行调理^[8]。

以糖网为例，由于糖网的发病机制复杂，单一治疗无法完全覆盖。毛洲宏教授表示，中医、西医从不同的角度诠释糖网的发病机制，并制定治疗方案且均对糖网有一定的疗效，但这些治疗方案可能存在一定的不足，因此需互为补充，或将能延缓糖网进展，进而降低失明风险。以复方丹参滴丸为代表的传统药物，在改善微循环障碍方面具有较好效果。有研究表明，复方丹参滴丸可通过改善视网膜血管结构以及功能，从而改善视网膜缺血缺氧状态，最终使疾病得到缓解^[9]。而复方丹参滴丸获批用于治疗糖网适应证，将为我国糖网防治提供更多、更好的选择。

参考文献：

[1] 《IDF世界糖尿病地图（第10版）》.https://diabetesatlas.org/2022-reports/

[2] Riddle MC, et al. Diabet Med. 2021; 39(3): e14669.

[3] Juan Li, YongHua Hu, Susceptibility genes for diabetic retinopathy[J].International Journal of ophthalmology 2 (2008) 234-239.

[4] Robert N. Frank，Diabetic Retinopathy[J]. The New England Journal of Medicine350 (2004) 48-58.

[5] Chua J, et al. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 2018, 7(1):3-6.

[6] Sabanayagam C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2019, 7(2):140-149.

[7] 糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案. 中华全科医师杂志,2017,16 (08): 589-593.

[8] 王妙然, 中国中医眼科杂志,2020,30(4):293-302

[9] https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html