糖网科学防治｜内分泌科、眼科、药剂科多角度支招糖网防治

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，全球糖尿病患病率逐年上升，我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。其中，糖尿病视网膜病变（简称糖网）是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，已成为致盲的主要因素，严重影响着患者生存质量。

令人担忧的是，很多医务工作者和患者对于糖网认知不足。有数据显示，我国50%以上的糖尿病患者未被告知定期眼底检查，更有近70%从未接受规范的眼科治疗^[1]。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀请甘肃省人民医院内分泌科权金星教授、甘肃省人民医院眼科马建军教授、兰州大学第一医院药剂科魏玉辉教授分别从内分泌科、眼科、药剂科多角度剖析糖网防治的重点、难点问题。

权金星教授：糖网筛防工作是一项多方协作的“系统工程”

权金星教授表示，糖网早期症状不明显，偶见视力模糊等不适症状，极易被患者忽视，当患者出现视力障碍，则已错过最佳治疗时期。因此，防治糖网，“早期”二字尤为关键。

除了积极控制血糖、血压、血脂等危险因素外，早期筛查也是糖网防治过程中的关键一环。具体而言，要从患者对糖网的认知着手，加强患者健康教育，调动患者的主观能动性，助力患者认识到糖网的危害及其早筛的重要性。

权金星教授介绍，对于不同的糖尿病患者，筛查频次亦不同。对于1型糖尿病患者，12岁之前或青春期之前发病者，一般不做筛查，而青春期发病或者12岁以后发病者，建议五年做一次筛查。对于2型糖尿病患者，一经确诊糖尿病就要马上进行糖网筛查，因为对大部分2型糖尿病患者，诊断时间并不意味着患者的患病时间，很多患者可能已患病多年才被发现。对于糖网筛查阴性患者，同样要至少一年筛查一次眼底情况。对于筛查出的糖网轻型患者，根据分型调整检查频次，非增殖期糖网至少半年筛查一次；增殖期糖网至少三个月甚至更短时间筛查一次。对于妊娠期糖尿病患者，孕后每三个月筛查一次；结束妊娠后，至少每年筛查一次。

糖网的筛查手段也是影响糖网筛防的重要因素之一，随着医疗技术不断发展，筛查手段越来越先进，越来越简单化。然而，目前国内大多数基层医疗机构并不具备先进的眼底筛查设备，而我国大部分糖尿病患者在基层医疗机构被发现。因此，高效提高基层医疗机构眼底筛查能力，迫在眉睫。

谈及糖网的规范化治疗，权金星教授结合临床经验及早年到Mayo clinic进修、访学经历进行了分享。权金星教授表示，糖网规范化治疗首先应该严格控制血糖、血脂、血压等导致糖网的重要危险因素，预防糖网的发生发展，尤其在早期治疗阶段，要严格控糖。其次，定期规范化筛查，将糖网尽可能控制在“萌芽”状态，因为随着糖网发生发展，眼部损伤加剧且不可逆，进而导致视网膜剥离、视力下降甚至失明，同时也使治疗难度增加。第三，增强眼科和内分泌专科之间的密切配合以及患者的主观能动性，至关重要。因为无论是危险因素的控制，还是糖网早期规范的筛查，都离不开医患多方配合协作，尤其是对于糖网筛查能力有限的基层医疗机构，这一点尤为重要。

对于糖网患者管理的最终目标，权金星教授指出，除了严格控制血糖等危险因素，防止糖网的发生发展外，还要通过改善各种手段保存或者改善患者视力。那么，从导致糖网的重要病理机制微循环障碍入手干预是值得期待的“切入点”，因此改善微循环障碍是糖网重要管理手段之一。目前，中医药在改善微循环方面具有一定优势，且已被写入多部诊疗指南。比如，复方丹参滴丸对于改善微循环障碍、抗氧化等作用获批糖网新适应证，对于同时合并心血管疾病的糖尿病患者来说，可以双重获益。

马建军教授：如何提升基层医疗机构糖网筛防能力？

糖尿病的防治不佳可引发诸多并发症，其中糖网是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，是不可逆致盲的首要因素，严重影响着糖尿病患者的生存质量。

马建军教授表示，作为眼科医生，在临床上接触到的糖网患者多为糖网晚期患者，大多需要抗VEGF治疗，以及玻璃体手术或激光治疗等眼科专科治疗。其实对于这类患者，如果能够早期筛查、早期治疗，将取得更好的治疗效果。

此外，对于糖网防治同样要注重早期预防、筛查及患者教育，尽可能不要糖网发展到严重的非增殖期或增殖期。《“十四五”全国眼健康规划（2021-2025年）》提出，糖网防治的两个“前移”，其一，向基层前移，其二向内分泌科前移，而两者本质都是提升糖网的早诊早筛。内分泌科、基层医疗机构均最可能发现患者血糖异常，能够及时进行眼底早筛，尤其目前很多内分泌科配备有眼底照相设备，辅助人工智能，对糖网一级预防起着积极作用。

马建军教授指出，实际上，糖网防治需要眼科、内分泌科、卫生保健科乃至患者自身多方面的综合干预。微循环障碍是促进糖尿病并发症发生发展的重要因素，积极改善微循环障碍是糖网三级预防的重要措施。糖网一级预防，以内分泌科为主，可控制糖网危险因素（降糖、降压、调脂），改善微循环，防止并发症发生；糖网二级预防，仍以内分泌科为主，侧重阻断糖网发生发展的中间机制，延缓并发症进展；糖网三级预防，需要眼科联合内分泌科综合治疗，通过激光光凝、抗VEGF球内注射、玻璃体切除等手段，以减少视力的进一步下降。

有循证医学证据显示，对于一级预防良好的部分早期非增殖期糖网患者，可通过药物治疗改善微循环，使疾病进程得到“逆转”。越来越多的证据表明，复方丹参滴丸具有改善微循环障碍的明确疗效，能为患者并发症的防治提供“多器官”的全面保护。

谈及如何进一步提升基层医生的糖网诊疗能力，马建军教授表示，我国80%以上的糖尿病患者就诊于区县级及以下基层医疗机构^[2] ，因此，基层医疗机构在糖网早期防治中有着不可或缺的地位。《“十四五”全国眼健康规划（2021-2025年）》也将提升基层诊疗水平列为重点推进工作。相比于过去，糖尿病、高血压等慢性疾病的管理及健康教育有了“质”的飞跃，而这也非常有利于糖网防治。

但是，由于地域差异、城乡差异，基层医疗机构的硬件、软件仍是糖网防筛的“短板”，在一定程度上制约着眼底筛查的同质化发展。对此，马建军教授表示，可以从技术手段和人才两方面着手，首先可借助人工智能手段提高糖网筛查的同质化水平；其次通过医联体专科联盟等形式，与基层医疗机构医务人员进行帮扶和互助，形成完善的转诊机制。在帮扶的过程中，不断提升基层医务人员对糖网的诊疗能力。

魏玉辉教授：临床药师如何为眼底安全用药保驾护航？

糖网的药物治疗是糖网治疗过程中的重要环节之一，目前糖网用药主要集中在内分泌科及眼科门诊，常见的药物有西药、中成药等。魏玉辉教授指出，目前，对糖网的药物治疗，看似可供选择的药物种类比较多，但是多数无充分的循证医学证据支持，糖网用药的规范性和合理性仍有待提高，尤其随着诊疗技术提升，不断有新药推出，更应注重循证医学证据支持。对此，临床医生应遵循早诊断、早治疗的原则，尽量选用证据级别较高的药物来延缓糖网进展，降低视力丧失风险，以使患者受益更多。

那么，在进行糖网治疗过程中如何保证用药的安全性呢？魏玉辉教授表示，首先要遵循所有药物应用的安全、有效、经济这一首要基本原则。那么，要达成该基本原则可以从以下几方面入手：其一，明确疾病诊断，尽管同样用于治疗糖网，但不同个体、不同疾病阶段，用药均存在很大差异，在疾病表现方面，也存在着个体差异，因此在诊疗过程中应注意仔细鉴别，谨慎用药，个体化用药；其二，随着治疗手段不断增多，可选择的治疗方式增多，用药时需优先采用高级别证据支持方案、高级别数据支持药物，同时还需不断优化药物应用目录；其三，强化临床药师参与，按照标准的临床治疗路径实施药物治疗是能够保障患者用药安全的前提。那么，在这一过程中临床药师发挥着至关重要的作用。

从糖网的一级预防至治疗的各阶段，中医药均能发挥良好的保护及治疗作用。魏玉辉教授表示，在药效方面，复方丹参滴丸无论从基础研究还是到临床研究都开展了大量的研究。研究结果显示，复方丹参滴丸在治疗糖网过程中发挥着活血化瘀、理气止痛的功效，且具有多靶点、多途径的协同作用，能够明显延缓糖网进展，进而降低失明风险。

参考文献：

[1]杨晓慧,and胡爱莲."《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》解读."中华全科医师杂志16.8(2017):2.

[2]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会、中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员会.糖尿病足基层筛查与防治专家共识[J].中国糖尿病杂志,2019,6(27):401-407.