病例分享：这个肺癌病人，有太多故事！误诊漏诊、手术困难、恢复出奇的好，这些是怎么能一起发生的？

前言：今天分享的这个病例真的有许多故事，当他找到我阅片诊断时，我认为必是浸润性腺癌，该尽快手术了。但他告诉我左肺结节查出来2年多了，前年与去年也都是才6.8毫米，而且以前得过肺结核，医生说不长大不需要管。我看他今年的影像感觉不可能去年、前年才6.8毫米呀！后面找到往年的片子，我一看，哦！原来陈旧结核灶与肿瘤挨着，难怪会误诊和漏诊，今年的肿瘤病灶较去年是有较为明显的进展，回头去看，如果去年能手术那就更好了。不想手术当中与术后恢复也都有些出乎意料。我们来看看怎么回事。

（一）误诊与漏诊

1、简要病史：

男性，60岁，两年多前查出左肺结节（既往曾有结核病史）。

2、看2021年时的CT影像：

左上叶病灶，磨玻璃，中间有少许偏实性成分，病灶轮廓较清，瘤肺边界清楚，有微小血管走向病灶。

上图层面病灶边缘毛糙，但瘤肺边界相对却显得有点模糊；灶内实性成分明显，密度过高，边缘有毛刺征；有血管进入病灶。

粗红色箭头所指的病灶即为此前层面见到的结节，它有收缩力，表面分叶明显，也有毛刺征。但细红色箭头所指处另有密度偏高的磨玻璃结节出现，似乎与原病灶不相连的。

后面出现的病灶密度过高，灶内有点状钙化，它邻近血管，但血管未受影响；原病灶则呈混合磨玻璃密度，中间实性部分显得有些杂乱，边缘有分叶与毛刺，整体轮廓较清。

两处分得更开了，粗箭头所指的原病灶混合磨玻璃密度；后来出现的病灶实性部分密度很高，感觉像纤维增生或钙化了的样子，两者之间有间隙，不相连。

原来的病灶到了这个层面，实性成分不太明显了，但中间有小空泡征；也见微小血管进入病灶，整体轮廓较清；而边上病灶上图用粗红色箭头所指的到了此层也是磨玻璃密度，若此灶是陈旧结核，此处的磨玻璃则可能是纤维增生的关系。

3、看2022年的影像：

病灶出现。

蓝色箭头所指是前文中考虑陈旧结核可能的病灶（以下称病灶B），我们见其密度甚高，靠心包侧边缘锯齿状，但整体缺乏收缩力；红色箭头所指的是原来的混合磨玻璃结节（以下称病灶A），见其轮廓较清，瘤肺边界清楚，有小空泡征，有毛刺征。

病灶A混合密度，总体上较2021年时密度增高；病灶B密度甚高，缺乏收缩力。

病灶A边缘不平有毛刺或棘突征，也有微小血管走向病灶；病灶B到了此层只有磨玻璃密度。

基本只留病灶A了，混合密度，表现不平，有毛刺与实性成分，有分叶征，整体轮廓清，瘤肺边界也较清。

见有血管穿行于病灶，病灶内部密度杂乱，血管前侧的病灶与血管壁之间间隙消失。

4、误诊与漏诊的产生：

报告提示左上叶尖后段两枚结节状密度增高影，较大的约6.8毫米，局部有钙化！而且与历次老片对照大致相仿。又加上结核史，所以建议年度复查。确实病灶B是钙化的，病灶A与其紧挨着，真的容易认为是同样的性质。其实这不奇怪。

5、细节的甄别找出两灶的不同：

当然这是事后分析，我们不能奢求定在去年就百分之百明确病灶A是肺癌而病灶B是陈旧结核灶，但回顾分析就是为了以后少犯同样的失误，前车之鉴嘛！

病灶A与病灶B紧挨着，但虚线处应该是分界；粗红色箭头所指是病灶B处，蓝色箭头示钙化部分，钙化的周围有磨玻璃密度或软组织密度。细箭头所指为病灶A处，无明显钙化成分，轮廓较清。

病灶B钙化范围更大更明显了；病灶A有实性成分，周围有磨玻璃密度成分。

纵隔窗显示病灶A与病灶B的密度差别。

上图示病灶似囊腔样，表面不规则。

上图层面见病灶A有血管进入，有毛刺，表面不平，灶内细支气管扩张。

密度杂乱，表面不平，棘突样征。

内部部分区域密度偏高，但没钙化。

上图显示病灶跨过血管，而天蓝色箭头显示病灶与血管之间间隙消失；血管壁略显毛糙；黄色箭头示灶内有空泡征；红色箭头示轮廓与边界较清；桔色箭头示微小血管进入；整体表面不平，密度显乱。

病灶边缘区域的旁边有钙化灶。

从上面的影像上看，两处病灶是不一样的，病灶A像是混合磨玻璃密度，而且有诸多恶性影像特征；病灶B则因钙化明显伴钙化边上的磨玻璃密度，更符合陈旧性钙化病灶伴有周围纤维增生。

（二）今年复查病灶进展，实性成分增多，恶性影像特征更明显，考虑肺癌，且为浸润性

1、平扫非薄层：

左上叶混合密度结节，似伴灶内空腔征。

病灶轮廓清，边缘毛刺明显，灶内有实性成分，表面不平，血管征明显。

边缘部位也密度较高？

2、平扫薄层影像：

混合磨玻璃密度，位空泡征，表面不平。

血管走向病灶并显得紊乱，表面毛刺明显，灶内空泡征可见。

血管异常增粗，病灶密度较前增高，显得杂乱不均。

毛刺明显，表面不平。

细支气管通气征，混合密度，轮廓较清。

密度较高。

密度高，轮廓较清。

边缘部分的样子。

3、靶重建图像展示：

混合密度，灶内不均杂乱，表面不平。

实性占比较多，毛刺明显，轮廓较清，与2022年相比有较明显进展。

杂乱密度，有一定收缩力；靠纵隔侧应该是病灶B挨着。

深分叶或月牙铲征，整体轮廓与瘤肺边界清。有小血管进入。

基本成实性，只有边上少许磨玻璃成分，灶内有细支气管扩张。

混合密度，毛刺分叶，灶内杂乱，血管进入。

4、看钙化：

肺门处钙化淋巴结。

蓝色箭头示肺门处斜裂间钙化淋巴结；红色圈起来示病灶处也是有点状钙化。

病灶A处是软组织影。

病灶A与病灶B紧挨着，似乎虚线处是分界。

上图也显示病灶A与病灶B紧挨但不是一个病灶，B有钙化。

三）手术遇困难（非胸外科医生可略过，不需要看）

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了微创胸腔镜下手术治疗，本来担心得过结核后，胸膜腔粘连可能存在粘连，给手术增加难度并多花费许多时间。但进胸后发现胸腔内倒是粘连不明显。但叶间裂处解剖关系不清。我们予以离断上叶肺静脉以及肺动脉第一支后，解剖叶裂时发现前文中所示的肺门区位于上叶支气管根部与叶间裂及肺门的地方肿大钙化的淋巴结。想解剖出上叶支气管有困难，想锐性分离又怕损伤其后的肺动脉。因为明显肿大钙化的淋巴结阻挡，血管被推压，位置会有变化的，不小心极易损伤。后来贴着钙化淋巴结先往叶间裂后侧适当游离，过程中电凝钩烧开淋巴结，小心显露出舌段动脉，在离舌段动脉根部远一点的地方解剖并离断之，再向后解剖并离断尖后段动脉分支，待肺动脉脱开之后，再锐性离断部分钙化淋巴结显露出上叶支气管后壁与下壁，遗留部分门钉钙化淋巴结于汇总区（与下叶管壁及上叶支气管与下叶支气管交角处致密粘连），离断上叶支气管才切下左上叶。

上图示手术标本，肿瘤剖面观。

术中快速切片示：浸润性腺癌，腺泡型及贴壁型，长径1.8厘米。

常规病理示：浸润性中分化腺癌，贴壁70%、腺泡20%，复杂腺体10%，无STAS现象，也无脉管侵犯或脏层胸膜受累，切缘阴性。长径1.8厘米。

支气管旁淋巴结、第11组、第12组、淋巴结未见转移。探查隆突下未见明显肿大淋巴结。

（四）术后次日拔除胸管，创造我个人肺叶切除最短胸管留置时间

手术后渗出不多，恢复不错，次日查房时患者诉有胸闷不适感，但结合术前心电图检查、血管彩超以及心肌酶等感觉不至于心脏方面的原因，左肺呼吸音也可，胸管引流通畅。考虑是不是胸管留置导致的不适感，因咳嗽无气泡、引流液较淡，也不算多，遂予以拔除胸管。其自诉的胸闷不适改善，再次日查房已经精神状态明显好转。不想这一举动创造了我个人肺叶切除胸管留最短的记录，以前就算恢复好、引流量不多，也鉴于肺叶切除一般总要留置2-3天再拔除的。

感悟：

这个病例其实回头去看有许多值得我们总结的地方：1、有结核病史，当陈旧结核灶与肺癌同时存在，如何来辨别它们的不同？如何才能不把肿瘤当成陈旧结核？又如何区分陈旧结核基础上，于同处或邻近部分发生肿瘤？2、肺内病灶的钙化点并不能就直接除外肿瘤，这种情况已经不止一次出现了。特别是在原来结核或慢性炎基础上，本来就存在肺门、纵隔或肺门淋巴结的钙化，并不表明就不会在钙化淋巴结附近再长肺癌。3、如何区分纤维增生的磨玻璃密度与肿瘤的磨玻璃成分？我的想法是：1、肺内非钙化病灶一定要随访观察对比，即使有邻近或他处钙化病灶在；2、薄层或靶扫描能提供更多影像信息，寻找有无血管进入、毛刺征、灶内支气管扩张等恶性影像特征，不能放过影像细节；3、任何随访增大的病灶或非钙化病灶密度增加都要提高警惕。当然有时候看多了片子，第六感也很重要。此例如果去年能诊断考虑肺癌，当时实性成分占比并不多，或许楔形切除也够了。但今年的大部分实性了，实在不敢尝试只做亚肺叶切除。好在术后病理贴壁成分占比70%，Ki67阳性占比也才5%，或许预后仍是不错！