误诊分析：切了右中叶术中没找到病灶？常规病理来了，不是癌！为什么？亏不亏？

前言：肺结节到底良性还是恶性，有时候确实有些模棱两可。此时如何来决定手术切除还是保守治疗及随访呢？个人一直强调“从风险高低角度来考虑”是重要的原则之一。下面是当时这篇文章的节选：检查发现肺结节或肺部肿块，我们首先要判定它倾向良性，还是倾向恶性，抑或良恶性特征还不明显，从而难以确定。如果这时候医生的态度是发现结节基本都建议切除病理检查，以免漏诊，即使手术非常简单，仍然就不是个体化的模式。更为恰当的做法应该时权衡最后结果是良性时手术带来的创伤与如果恶性时延误时机从而导致的不良后果之间进行考量。假如磨玻璃结节，边缘显模糊，肿瘤与炎症难定，而且适当的随访不影响预后，那么就该选择先随访，可以3个月，也可以6个月，视情况而定；如果是实性的小结节，良恶性难定，位置又在边缘，楔形切除非常简单，随访怕有转移或扩散的风险，那么要么就短时间随访，要么单孔胸腔镜楔形切除。而若位置不好，反正要切肺叶，那么又得更加慎重选择手术。

今天分享的这个病例在网络上问诊了我两次，第一次我认为不像恶性，建议随访后来杭州靶扫描。第二次在北京当地复查并进行了冠状位与矢状位的重建（不是我们杭州市肿瘤医院这种靶重建的方式，我们的能提供更多信息）。再次问诊后我又倾向其手术更为稳妥。但最后的病理只是不典型增生，当然从严格意义上来说，也不亏，仍是肿瘤范畴的，就是以前说的癌前病变嘛！但从影像上判断浸润性来讲，显然是误诊了的。我们如何来回顾分析这样的病例，从而为以后临床工作提供更好的经验呢？

第一次问诊：2023年7月

病史及意见展示：

影像展示：

病灶出现，混合磨玻璃密度，有微小血管走向病灶，整体轮廓较清。

密度偏高且杂乱，但瘤肺边界不太清晰。

有的部分毛刺显得有点长，而且纤细。病灶密度不均，显得杂乱。

病灶密度高，整体轮廓还是较为清楚的。

边缘区域磨玻璃密度影，边缘仍显得有些不太清楚。

第二次问诊：2023年9月

病史与意见：

三维重建影像展示（北京某医院的靶扫描）：

血管进入明显，毛刺也明显，灶内密度杂乱，实性占比较高。

像月牙铲征，边缘毛刺，见有磨玻璃成分，内部密度杂乱，实性成分不少。

多处血管进入，毛刺明显，密度杂乱，实性部分密度较高，整体感觉有一定膨胀性。

血管进入，密度不均，边缘区域磨玻璃怕哪样。感觉有收缩力。

血管进入并异常增粗（没有渐变细）。邻近细支气管扩张。

不同视角在一块的影像展示。

最后结果：

结友在北京某医院进行了右中叶切除手术。

术中病理如下：

其实是没有找到病灶，因为肺组织内局部灶肺泡腔融合，灶状间质内见炭末沉积，这报告基本等同于正常肺组织。

常规病理如下：

这是对的，小灶上皮非典型增生，灶状区纤维组织增生。这符合影像上的表现。说明实性成分是纤维增生的关系，少许的磨玻璃成分部分是纤维增生，部分是肺泡上皮不典型增生。

后续交流：

感悟：

这个病灶到底该不该切？其实从最后病理含非典型增生来讲，广义讲仍是肺癌范畴的，腺体前驱病变，与原位癌差不多。关键是这种密度，你也不敢断定其中的实性成分是纤维增生，而若确实是狭义的肺癌，那必是浸润性腺癌，而且存在随时转移的风险的！所以从亏不亏来讲，也不算亏；但若从进展不显著再熬着来讲，似乎也可行，这不单要看医生的想法，更要看结友自己的心理耐受能力。因为医生肯定不敢打包票的。事后分析来讲，PET-CT是不是检查下，穿刺要不要考虑或许术前能更明确点，手术或许可以再往后推一推。若非典型增生进展，以后还是得手术的。