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射血分数降低的患者该怎样麻醉?

2024-09-05 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup 发表于上海

探讨射血分数下降患者的麻醉问题,介绍病例及管理要点,强调术前评估、术中选择及术后管理,以确保患者平稳度过围手术期。

在临床工作中,有时我们会遇到部分患者的心脏彩超显示射血分数(EF)下降,但患者的日常生活并未受到影响,甚至仍能从事一定量的体力劳动。对于这样的患者,究竟是否适合实施麻醉?麻醉过程中又需要采取哪些措施?

近日,笔者就遇到了这样一例麻醉。患者,女,71岁,因复发性腹壁切口疝于本院就诊,需行疝修补术。询问病史得知,患者3个月前因慢性心衰而服用马来酸依那普利、酒石酸美托洛尔、螺内酯、呋塞米等药物,平日活动正常,无其他不适。

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实验室检查显示患者EF:36%,Pco2:44mmHg,Po2:72mmHg,其它基本正常,患者6min步行实验>450m。经多学科会诊讨论及家属理解同意,择期为患者行手术治疗。

患者入室后常规吸氧监护,使用舒芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯、罗库溴铵进行诱导,并增加了有创动脉压、BIS、脑氧等措施观察患者生命体征,术中使用依托咪酯、瑞芬太尼进行维持,并提前准备好呋塞米、洋地黄等抢救性药物,以备不时之需。

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手术过程中,患者生命体征平稳,术毕拔管后转入ICU。

射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。

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临床上一些射血分数下降的患者,日常活动可能并未受限,但当进行手术、麻醉时,因药物作用、手术刺激,导致患者产生交感神经过度兴奋或过度抑制等影响,最终可能在围手术期导致射血分数进一步下降,诱发急性心衰,

甚至产生其它更为严重的后果。对于麻醉医师而言,此类患者围手术期的麻醉管理难度将极大地增加。

在手术前,麻醉医生一定要认真仔细的对患者进行评估,不能因患者只存在单纯的射血分数减少就放松警惕,也不要一概的将其判定为心力衰竭而推迟手术及麻醉。应仔细询问患者病史,通过体格检查、心衰分级、运动负荷试验,BNP、肌钙蛋白、心电图等其它检查对患者的心脏功能进行全面的评估,并寻求心内科的会诊意见。同时要告知患者及家属围手术期存在的风险,并争得其理解、同意。对于部分术前药物的使用,如利尿剂、硝酸酯药物,不要过早的停用,可应用至术晨。必要时,可于术前一天给予患者适量的镇静药物,以避免患者因恐惧手术而产生紧张焦虑,从而影响其心脏功能。

对于手术期间的麻醉选择,应首先选择对患者心肺、循环等影响相对较小的麻醉方式,如神经阻滞、椎管内麻醉。但当不可避免地需要选用全身麻醉时,就需要麻醉医师更为小心。从诱导到维持,再到苏醒,均应采取对患者循环波动更小的操作。如使用依托咪酯代替丙泊酚;在插管及拔管时采取充分的镇痛、镇静,避免因其刺激而导致血压、心率的变化;控制手术期间的液体输入量。同时,可增加一些诸如中心静脉压、BIS、直接动脉血压等监测,并提前准备好如利尿剂、洋地黄、升压药、降压药等抢救性药物,以便更好地对患者进行手术期间的麻醉管理。切记要保证患者的循环稳定,不可出现过大的波动,无论是血压、心率的过高或者过低,都有可能进一步降低患者的射血分数,进而产生其它不良的后果。

当然,手术结束后也不应放松警惕,术后的疼痛刺激,不仅会增加交感神经的兴奋性,增加心肌氧耗,同时产生的一部分炎症介质也会对循环造成影响。适当的术后镇静、镇痛并不会增加患者的心肺负担,反而可以减低其循环的波动,避免影响心脏的射血功能。当然,也要密切观察患者的生命体征及一些反应心衰的指标。

对于射血分数下降的患者,虽然增加了围术期麻醉的困难度,但采取一些相应的措施,还是可以很好的避免患者心脏功能的恶化,使患者相对平稳的度过围手术期。

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