CGP专家共识|中国神经性厌食症诊疗专家共识

神经性厌食症（AN）是以持续性的能量摄取限制、强烈害怕体质量增加或变胖或持续性妨碍体质量增加的行为、对自我的体质量或体形产生感知紊乱为临床特征的一类进食障碍，患者有意造成体质量明显减轻，导致营养不良，进而造成累及全身各大系统的并发症，严重者造成多器官功能衰竭而死亡。

AN的终生患病率为0.6%，常见于青少年女性和年轻女性，男性患者相对少见，男女比例约为1∶11。该病发病年龄早，为13~20岁，中位数为16岁，发病的两个高峰年龄分别是13~14岁和17~18岁。绝大多数患者在25岁前发病，25岁以后发病率仅为5%。AN在高社会阶层中较低社会阶层中更普遍，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。在鼓励消瘦的特定人群如芭蕾舞演员、模特中，AN有着较高的发病率。目前认为，AN的发病因素与生物学、心理学、家庭和社会因素均有关。AN的死亡率高达5%~15%，在所有精神障碍中死亡率最高，对于患者个体来说，死亡率每10年增加5.6%。

01 概述

1.临床特征

1.1 心理和行为特征：

患者在心理上"迷恋"低体质量，抗拒体质量增加，拒绝维持健康体质量。很多患者存在体像障碍，对自身体形的感知异常，如明显已经很消瘦了，仍觉得自己很胖。在行为上，刻意减少摄入量和增加消耗，表现为：限制饮食，包括对食物总量和食物种类的限制，常试图精确计算热量，回避高热量的"发胖"食物，如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等；过度运动，除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等；催吐，进食大量食物后和进食量不多时均可催吐，后期可无诱导下自然呕吐；导泻，包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法；滥用药物，包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。

1.2 一般精神症状：

包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。通常随着病程进展，体质量下降越严重，上述问题越凸显。

1.3 躯体症状：

AN的生理特征为显著的低体质量，同时常伴随其他躯体症状，主要为营养不良相关，涉及全身多个系统。

外表：消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏；

消化系统：腹胀、便秘最多见，也可见恶心呕吐、腹泻等；

内分泌系统：女性闭经，以第二性征消退最多见，也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷，或雄激素水平增高的症状如毳毛、痤疮等；

心血管系统：如皮温低、肢端发绀，心率、血压下降，疾病晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现（如呼吸困难）；

血液系统：三系均可减少，红系减少可见贫血表现，白系减少可增加感染概率，血小板减少可见皮下出血、紫癜现象；

泌尿系统：肾脏浓缩功能下降表现为多尿，后期肾衰竭时表现为少尿和水肿；

骨骼系统：骨量减少和骨质疏松导致骨痛和骨折风险增加；

生殖系统：子宫幼稚化、不孕不育等。

此外，呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题，可表现为电解质紊乱造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常，过度运动的运动损伤，药物滥用的相应症状，多见心慌、多尿、腹泻、兴奋，甚至出现精神病性症状。

2.诊断和鉴别诊断

随着循证医学的发展，近年来在2022年出版的美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版修订版（DSM-5-TR）和2023年出版的《国际疾病分类》第11版（ICD-11）中均对AN的诊断标准做出了重要的修订。目前诊断AN的必要条件有3条：（1）由患者自己造成的显著低体质量，即低于正常体质量范围的最低值，ICD-11中成年人为BMI[BMI=体质量（kg）/身高2（m2）]<18.5kg/m2；儿童/青少年低于体质量的最低预期值（ICD-11规定为BMI低于与其年龄相对应的BMI百分位的第5个百分点）；（2）尽管BMI低于正常体质量范围的最低值，仍然强烈害怕体质量增加或害怕变胖或有持续的妨碍体质量增加的行为；（3）对自己的体质量或体形有体验障碍，对体质量或体形的自我评价不恰当，或对目前低体质量的严重性持续缺乏认识。此外，ICD-11还把快速减重作为条目（1）的平行标准，即如果体质量半年内下降超过体质量的20%，即使没有达到低体质量的标准，也可视为满足这个诊断条目的要求。

ICD-11将AN的限定情况分为明显低体质量AN（成年人BMI14~18.5kg/m2，或儿童青少年BMI低于0.3~5个百分位点）、危险性低体质量AN（成年人BMI<14 kg/m2或儿童青少年BMI低于0.3个百分位点）和体质量正常的恢复期AN（已达到健康体质量，即成年人BMI≥18.5 kg/m2，或儿童青少年高于5个百分位点，应继续保持该诊断，直至实现全面而持久的恢复，该恢复是指维持健康的体质量，且在不提供治疗1年的情况下停止以减轻体质量为目的的行为）3种情况。而DSM-5-TR的标注是按严重程度分为轻度（BMI>17kg/m2）、中度（BMI16~16.99kg/m2）、重度（BMI15~15.99 kg/m2）、极重度（BMI<15kg/m2），并标注有部分缓解及完全缓解。

ICD-11及DSM-5-TR均按照"有无规律的暴食或清除行为"将AN分为2个亚型，即限制型（restricting type，AN-R）和暴食/清除型（binge/purging type，AN-BP）。

AN需与可导致消瘦和营养不良的躯体疾病、与存在食欲减退和消瘦的抑郁发作、与摄入不足的回避/限制性摄食障碍相鉴别。

3.治疗原则

进食障碍的治疗应遵循多学科协作和综合治疗的原则，按照专业方案进行；相关专业人员通常涉及精神科医生、内科/儿科医生、护士、营养师、心理治疗师/心理咨询师和社会工作者；治疗过程中应根据情况及时进行会诊和转诊。常用治疗方式主要包括营养治疗、心理治疗和药物治疗。

AN治疗的核心目标是恢复体质量，治疗原则包括：（1）尽早确诊，尽早开始营养重建；（2）重视内科的监测评估，确保患者的躯体安全；（3）本病尚无针对性的治疗药物，但AN共病率高，共病心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍、孤独谱系障碍等会严重妨碍AN的治疗，故应重视共病的识别和治疗，可针对妨碍治疗的情绪困扰、睡眠问题、行为问题给予对症药物治疗；（4）为患者及整个家庭提供全面的心理教育，建立治疗联盟，提供系统的心理行为干预，实现全病程管理。有充分的证据表明，针对疾病早期阶段的干预措施是至关重要的，早期治疗会导致更好的结局。

02 本共识制定办法

1.临床问题的获取方法

临床问题主要来源于临床实践，对AN诊疗经验丰富的临床医师进行两轮问卷征集、访谈，并通过对参与本共识撰写的专家开展线上调研，纳入一线存在的相关医学问题（共计7项问题），形成专家共识，以期能解答目前困扰临床医生的问题。

2.指南检索和临床证据检索

在中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组的组织下，联合中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，由精神科、营养科、消化科、内分泌科、妇科等16名医学专家，组成了制定《中国神经性厌食症诊疗专家共识》的专家组。专家组以"eating disorders""anorexia nervosa""nutrition therapy""psychotherapy""pharmacotherapy""refeeding syndrome"为关键词，系统检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库，以及指南发表网站，包括英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、国际进食障碍协作组织官网（www.nedc.com.au/）和中华人民共和国国家卫生健康委员会官网（https://www.nhc.gov.cn/）。检索时间为建库至2023-03-30，限定语种为英文或中文。本共识专家组基于牛津循证医学中心（OCEBM）证据等级评价系统对证据质量进行评价。专家组经过两轮专家共识会进行内容拟定及共识意见的讨论、达成共识。第一轮专家会议对收集的7项热点问题进行分析，进一步筛选文献，剔除重复、已撤稿、个案报道、动物实验、无法获取原文、与7项问题不相关的文献后，最终筛选95篇文献。第二轮专家会议对推荐意见达成共识。同行评审主要包括：问题的审核、审核证据表和召开会议完成推荐意见方案。最终专家组对意见的反馈进行修改和成稿。

共识采用OCEBM于2009年更新制定的临床证据分级标准和推荐强度系统将循证等级划分为5级（1~5级），推荐强度采用A~D表示（从强到弱），见表1。

03 AN诊疗的专家共识

问题一

在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

【推荐意见】

AN最严重的后果是死亡，原因多为营养不良导致的多器官衰竭、营养重建过程中的并发症以及自杀，故须监测患者的躯体风险，判断高风险的存在，及时提供医疗干预；此外AN患者共病其他精神障碍的比例较高，因此多个国外指南推荐在临床干预前进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制定治疗计划的前提和基础。（推荐强度A）

1. 躯体风险评估：

（1）常规评估包括：一般状态、BMI、血压、心率、肌力、实验室检查指标（血常规、尿常规、电解质、肝肾功能）、心电图。（2）躯体高风险评估：快速评估躯体风险的指标包括BMI、血压、心率、肌力。ICD-11中关于AN诊断标准中新增的限定词"明显低体质量神经性厌食症"，对体质量的限定为BMI<14kg/m2。此外，血压低于80/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率<40次/min、体质量每周下降超1kg、卧位坐起或蹲起时需辅助等均可被视作躯体高风险的指征。对于青少年AN患者出现显著的躯体症状总结见表2。（3）再喂养风险评估：治疗初期须高度警惕再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）的发生。RFS是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此而产生的心律失常、急性心力衰竭、休克、谵妄等一系列症状，具有潜在致命危险。

2.一般精神病理评估：

AN常与一些精神疾病共病，需认真回顾病史，评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍、双相情感障碍和酒精或物质滥用等。

3.AN的精神病理评估：

目前可在临床应用的测查工具为进食障碍检查自评问卷第6版（EDEQ-6.0）、进食态度自评问卷（EAT-26）和进食障碍调查量表第2版（EDI-2）。EDEQ-6.0为自评问卷，共28个条目，通过4个维度评估进食障碍症状，分别是对进食的限制、对进食的关注、对体质量的关注和对体形的关注，并通过评估暴食、清除行为和过度运动等行为的频率来反映严重程度。EAT-26为自评问卷，共26个项目，分为3个因子：怕胖及节食因子、对食物的先占观念、口欲控制，各项目之和的得分越高，代表个体进食态度和行为越可能偏离正常。EDI-2为自评问卷，从认知行为以及心理方面对厌食或贪食行为进行评定，共有91个条目，分为对瘦的追求、贪食、对身体不满意、无效感、完美主义、人际不信任、内省、恐惧成熟、禁欲主义、冲动调节、社交不安全感11个分量表。

问题二 如何选择治疗场所？

【推荐意见】

治疗发生的场所可能涉及专科医院的住院部、门诊部，综合性医院的急诊、住院部，以及一些心理咨询机构，治疗场所的选择需考虑患者的躯体状况，存在较高躯体风险的患者应在门诊或住院条件下进行，建议非专科医疗机构能与专业机构建立联系，利用联络会诊机制帮助患者获得专业的建议和指导。（推荐强度A）

住院治疗适用于以下患者：（1）躯体情况差，需要紧急医学干预的患者，即评估存在躯体高风险或再喂养风险的患者均建议住院治疗；（2）治疗依从性差，门诊疗效不佳的患者；（3）出现自伤、自杀等危及生命安全的情况。青少年AN患者存在以下1项以上的情况应考虑住院治疗，详见表3。

问题三 如何对AN患者实施营养治疗？

【推荐意见】

营养治疗（包括饮食监管及禁止暴食和呕吐行为）是AN最重要、最紧急、最基本的治疗，是实现体质量增加、预防AN死亡的必要干预措施，也被各国指南一致推荐作为AN的一线治疗手段，目标是充分恢复正常体质量、恢复正常的饮食习惯、纠正营养不良导致的多种生理问题。（推荐强度A）

临床上，体质量即使恢复到参考范围的低限（成年人BMI18.5kg/m2，或儿童青少年相应年龄的5个百分位点），患者的生理功能仍然可能无法恢复，因此在设定目标体质量时应个体化，以维持正常生理功能同时不需要节食的体质量为度，最好能达到闭经时体质量的110%，以达到恢复月经的目的。营养治疗一般遵循经口进食、起始少量、逐渐增加的原则。可以安全地口服或使用鼻胃喂养，国外研究发现，营养重建后获得的较高BMI与较短的病程及较低的复发率相关。肠外营养只是用于严重病例抢救生命的短期治疗方法。必要时请营养科会诊。根据英国"严重神经性厌食症患者管理"的营养治疗意见，应由营养专家根据患者营养不良的严重程度，提供不同级别的营养重建方案。急性期营养重建速度方面的专业意见仍存在一定争议，由于担心再喂养风险，早期对AN的营养重建方案非常谨慎，但近年来已有研究证实在护理恰当、密切监测和纠正电解质的情况下，快速营养重建方案可以安全地实现快速体质量恢复，而不会增加与RFS相关的风险，还可能减少住院时间和与住院相关的负担，同时支持住院后的持续进步。目前临床上对于显著低体质量的个体，营养重建至少要经历3个阶段——稳定化阶段、恢复阶段、巩固维持阶段，整个能量摄入有一个由少到多，再恢复至常规水平的变化过程。稳定化阶段的目标是纠正患者的脱水、水电平衡，阻止体质量进一步下降和促进体质量初步恢复，稳定生命体征，本阶段应保证患者热量摄入在1400~1500 kcal/d，分5~6餐完成（包含3次正餐，2~3次加餐，正餐30min内完成，加餐15min内完成）。恢复阶段的目标是增加热量摄入，恢复正常的饮食结构，保证体质量稳定恢复。体质量恢复的速度，住院情况下目标是每周增加1~2kg，门诊情况下每周增加0.5~1.0kg。总热量摄入至少在2200~2500kcal/d，随着患者的康复进程，最多可达3500kcal/d。巩固维持阶段的目标是维持体质量，练习自主进食和自我监控，热量摄入通常为1800~2500kcal/d。

AN患者通常极度害怕体质量增加，这常使得其对营养治疗的依从性差，在进餐时可能出现很大情绪波动，甚至与照料者发生激烈冲突，导致营养治疗实施困难。因此，营养治疗必须与其他治疗方式联合进行，以帮助患者和照料者应对疾病的行为和心理症状。

问题四 AN患者躯体并发症的处理原则是什么？

【推荐意见】

造成躯体症状的原因有营养不良的病理生理后果、导致体质量降低的行为、自伤行为和医源性原因等。治疗方式以支持治疗及处理各种并发症为主，建议请内科医生、儿科医生、营养学家协助治疗。（推荐强度A）

电解质紊乱：治疗过程中应严密监测躯体合并症，对症处理避免危险，平衡快速实现体质量增加和避免RFS这两个目标。除了低磷血症外，RFS患者还会有低钾血症、低镁血症、维生素B1缺乏等表现，其中低钾血症是RFS致死的主要原因。因此对高危患者监测血电解质是必要的，出现异常应及时纠正，对症补钾补磷治疗，补充方式以口服为主，严重时静脉补充。通常以减慢营养重建的速度来预防，并注意选择含钾、含磷较高的食物。

消化系统问题：AN患者常伴有腹胀、嗳气、反酸、便秘等症状，脂肪含量过低可造成胃下垂、十二指肠壅积症等疾病，应选择易于消化吸收的食物或营养补充剂。在纠正电解质紊乱后，可对症应用消化酶、促动力药、抑酸药及缓泻剂等药物治疗。

内分泌系统问题：低T3综合征、心动过缓等均与营养低下有关，恢复体质量后通常会自然改善，应避免补充甲状腺激素。AN患者常有高皮质醇血症及皮质醇节律紊乱，与慢性饥饿应激有关，通常不需要进一步筛查有无库欣综合征。AN患者通常生长激素水平较高，但胰岛素样生长因子1水平较低，提示慢性饥饿引起的生长激素抵抗，恢复体质量后可自然缓解。

妇科问题：体质量下降至标准体质量85%以下可出现跌重性闭经，闭经超过6个月，雌激素及促性腺激素水平降低。由于青春期是女性骨骼发育最快的阶段，此阶段长期处于低雌激素水平，会导致骨量减少或远期骨质疏松的风险增加。补充生理量雌激素可对功能降低的下丘脑-垂体-卵巢轴起正反馈调节作用，增强垂体的反应性，使卵巢功能恢复，月经来潮。女性的体脂率要达到一定的体质量占比，才能启动中枢生殖调节功能，月经初潮需要的最低体脂指数为17%，而维持生殖能力的最低体脂指数为22%。对于经过6~12个月治疗后，体质量恢复但月经未恢复的患者，或拒绝行为干预及心理治疗的患者，应将个体化激素替代治疗纳入治疗方案，以防止长期并发症。

问题五 目前青少年AN患者推荐的心理治疗方法是什么？

【推荐意见】

AN的心理治疗主要包括家庭治疗（family therapy，FT）、认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）、精神动力性心理治疗（psychodynamic psychotherapy，PDT）、辩证行为治疗（dialectical behavior therapy，DBT）和人际心理治疗（interpersonal psychotherapy，IPT）等。多个国家的进食障碍诊治指南均将基于家庭的治疗（family-based treatment，FBT）列为青少年AN心理治疗的首选。

FT：FT认为，AN患者是有问题的家庭系统的表征，家庭功能失调的互动模式在AN症状的产生或维持过程中起着一定的作用。结构式FT将AN视为家庭关系缠结、父母过度保护、回避冲突和僵化的家庭特点的结果，其治疗目的就是将患者的症状转向家庭功能不良的互动模式，通过调整家庭的互动模式，使家庭系统具有更好的功能来支持患者康复，从而使得家庭系统中个体的症状得以改变。因此，结构式FT强调父母需要结成一个联盟来对抗疾病，并在前期严格管理患者的饮食。而策略式FT，则不再假设AN的发病基础，而是专注于AN症状的变化，并承认该疾病对所有家庭成员产生影响。策略式FT强调行为策略和技巧，旨在改变家庭成员的功能失调行为以解决问题。FT的频率一般为1次/周，持续数月。对于那些在19岁前发病、病程<3年的AN患者，FT较个体治疗的效果更显著，针对青少年AN患者的FT可能较其他治疗方法在降低复发率和帮助体质量增加方面更有效。但目前有关FT的随机对照试验仍较少，近年的系统综述认为，以上结论的证据质量不足，存有潜在的偏倚风险。（推荐强度A）

FBT：FBT的核心理念是将家庭视为AN患者康复的关键资源，并首先聚焦于家庭对体质量和饮食的管理。在过去的20年，越来越多的证据提示，FBT对于青少年AN患者效果最佳。标准的FBT治疗一共包括20次的家庭会谈，分为3个阶段：第一阶段通过调动和增进父母的影响力，让父母暂时承担照顾孩子饮食和恢复体质量的责任；第二阶段在孩子恢复体质量后逐渐归还对饮食的掌控权，并处理进食障碍相关的议题；第三阶段处理青少年阶段的普遍议题，如独立和分离。在开始治疗前的评估阶段，要求整个家庭要与治疗师会面，治疗期间也要求尽可能保持全家参与治疗。研究提示对强迫症状严重的AN家庭和冲突严重的AN家庭，根据不同的家庭特点，父母与孩子分开进行干预可能会更有效。与个体治疗相比，FBT患者的体质量增加更明显，且在治疗结束后的随访中缓解率更高。此外，FBT对于家庭功能也能起到改善作用。一项针对住院青少年AN患者的研究发现，在出院后3个月和6个月，接受FBT的患者体质量明显高于未接受FBT的患者，出院后6个月内再次住院的可能性也较小，同时参与FBT干预的患者父母/照顾者自我效能感显著提高。（推荐强度A）

CBT：CBT是一种公认有效的心理治疗，无论对于青少年还是成年AN患者，CBT显示出一定的治疗效果，其聚焦于改变患者对于体质量体形的歪曲认知，纠正或改善异常的进食行为，被证明有足够好的可接受度和依从性。有研究证据发现，提供超过20~40周的强化认知行为治疗（CBT-E），对于青少年AN患者的BMI恢复和改善精神心理症状均有较好的效果，并且显示出了较为长期的疗效。一项随机对照试验发现，CBT对青少年AN的疗效与家庭治疗相当。近期的一项系统综述发现，CBT的有效性得到部分支持，在进食障碍精神病理学或体质量结果方面与其他积极治疗（家庭治疗、DBT等）相当，在治疗结束时达到标准体质量（即95%的预期体质量）的患者比例超过1/3，但临床意义复杂，在完成CBT-E及CBT联合FBT治疗的青少年患者中，有超过一半者在治疗后获得了完全缓解。（推荐强度B）

DBT：DBT通过一系列技能训练，帮助患者认识自我，学会调整情绪，建立良好的人际关系以及学会承受生活中不可避免的痛苦。最初DBT针对情绪失调导致的紊乱行为进行治疗，之后被应用到进食障碍、物质成瘾等疾病中。DBT强调在"改变"和"接纳"之间寻求平衡，主要训练内容包括正念技能、情绪调节技能、人际效能技能以及痛苦承受技能4个方面。AN患者的DBT相关研究较少，有病例研究针对6例青少年女性AN患者进行为期25周的DBT治疗，治疗后患者的暴食及呕吐行为较治疗前减少，精神病理学的症状有改善，6例患者的平均BMI从治疗前的15.6 kg/m2上升至18.1kg/m2，其中5例不再符合AN的诊断标准。一项针对门诊青少年AN患者的研究，采用DBT联合FBT的方法进行治疗，治疗结束时患者体质量显著增加，也显示出较高的可接受性，多于1/3的患者实现了体质量恢复，超过一半的患者在治疗结束时表现出进食障碍精神病理学的临床意义变化，痛苦忍受和情绪调节方面的微小改善也表明，干预措施在促进目标症状的减轻方面是有效的。（推荐强度C）

其他心理治疗：

其他多种心理治疗如PDT、IPT，在青少年中缺乏有力证据。（推荐强度D）

综合以上青少年AN患者心理治疗的证据，推荐意见见表4。

问题六 目前成年AN患者推荐的心理治疗方法是什么？

【推荐意见】

对于成年AN患者，不同类型的心理治疗对体质量增加均有一定的积极作用，但尚无证据表明某一种治疗优于其他治疗。

CBT：尽管对成年AN患者CBT并没有显示出优于其他疗法的疗效，但仍被国外多个指南推荐作为成年AN患者的一线心理治疗方法。使用标准化CBT可以改善BMI和进食症状，同时在对患者抑郁症状、自尊、消极思维、人际关系困难和情绪改善方面均有积极作用。一项随机对照试验比较CBT-E与专家支持临床管理（SSCM）和成年人AN治疗的Maudsley模型（MANTRA）之间的差异，三组在治疗后均改善了体质量和进食障碍精神病理，但CBT-E组在12个月的随访中对体质量的改善更有优势（59%，SSCM组为47.5%，MANTRA组为44%）。另一项系统综述表明，CBT-E对不同类型的进食障碍均有效，包括成年AN患者，在改善BMI、减少进食障碍行为和改善核心精神病理（对身材和体质量的过度评价）方面反应良好。（推荐强度A）

PDT：PDT的目标是帮助患者理解饮食行为症状背后的潜意识动机、冲突、防御方式等，帮助患者发展更加灵活及具有适应性的应对方式。PDT适合在有一定内省力、能与治疗师建立工作联盟的AN患者中进行。尽管针对进食障碍患者采用这种治疗方法的文献较少，有些存在方法学上的问题，但一项随机对照试验发现，PDT对于成年AN患者是有效的。一项关于PDT的综述表明，对于成年AN患者，PDT在随访结束时对于BMI和进食障碍相关的症状均显示出了积极的效果。另一项系统综述表明，对于成年AN门诊患者，PDT疗效优于由非进食障碍专家提供的常规治疗。（推荐强度B）

DBT：其他的一些心理治疗方法，如DBT和IPT，也值得尝试，但目前尚缺乏强有力的研究证据支持。DBT在改善成年人AN与饮食失调、药物滥用、负面情绪调节及抑郁症状相关的行为和态度特征方面有着较为明显的疗效。一项针对伴有边缘性人格障碍的成年AN患者的初步研究，比较了DBT与CBT疗效，结果提示，在治疗结束时，DBT对边缘性人格障碍的症状（包括抑郁）有显著影响，对进食障碍精神病理学的影响与CBT没有显著差异。另一项研究对47例AN-R的成年女性进行平均21.7周的DBT治疗，其中72%的患者完成整个疗程，BMI平均增长3.57 kg/m2，35%的患者得到完全缓解，55%的患者得到部分缓解，患者的生活质量有明显提高。（推荐强度B）

IPT：AN的IPT是基于抑郁症和神经性贪食症的IPT发展起来的，作为一种短程、限时和操作性强的心理治疗方法，IPT聚焦于人际关系上，将AN患者的病理、心理问题与其人际模式联系起来，从而改善症状。该方法包括记录与饮食和人际事件有关的病史，识别和检查人际缺乏、人际冲突、角色转换和哀伤与丧失4个人际问题领域内的主要问题。一项对56例成年AN（BMI14.5~19.0kg/m2）患者，进行为期20周的随机对照试验和长期（平均6.7年）随访研究，发现尽管在治疗结束时IPT组仅有15%的患者达到理想疗效，较CBT组和SSCM组更低，但具有最好的长期疗效，5年随访时IPT组有64%的患者进食障碍症状减少，显著高于CBT组（41%）和SSCM组（42%）。（推荐强度B）

综合现有证据，成年AN患者心理治疗的推荐意见见表5。

问题七 针对AN的精神症状，应如何选择药物治疗？

【推荐意见】

AN精神药物治疗的循证基础非常有限，目前为止尚无明确的证据显示药物对AN患者的核心症状有显著改善作用，不建议作为治疗AN的单独或主要方法。AN的精神药物治疗主要用于共病的处理和出现严重干扰治疗进展的精神症状时的对症处理，常见用药包括抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药和心境稳定剂。但应谨慎使用药物，因为一些症状可能单靠体质量增加就能缓解，并且在用药时需监测潜在药物不良反应。（推荐强度B）

抗抑郁药：目前研究AN精神药物治疗的随机对照试验研究主要集中在成年AN患者，现有关于青少年AN患者使用抗抑郁药的证据质量较差。超过一半的患有AN-R的青少年服用精神药物很可能是为了治疗共病，如抑郁障碍和焦虑障碍。综合近年来的Meta分析及系统综述，发现抗抑郁药对AN患者的抑郁、焦虑、强迫等症状可能有一定治疗效果，但对体质量增加或维持的影响则并不显著，对进食症状或精神病理症状的影响也尚不明确。大多数国际AN的循证指南均提出对AN患者慎重使用抗抑郁药物。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）由于不良反应发生率相对较低，是最为常用的抗抑郁药。其中应用报道较多的SSRIs是氟西汀（20~60mg/d）、西酞普兰（20~60mg/d），青少年患者可选用舍曲林（50~150mg/d）、氟伏沙明（50~200mg/d）。有Meta分析提到，对于AN-BP患者，氟西汀能够能改善预后并减少复发。舍曲林及西酞普兰对AN的治疗效果无近年的临床研究，但一项Meta分析提到，这两种药物可改善AN患者的抑郁症状、无助感、自我感受意识的缺乏及完美主义，而对于体质量增加则无统计学意义。

抗精神病药：由于AN患者常存在对体质量和身体形象近乎妄想的症状，以及偏执、强迫等特征，第二代抗精神病药物也被建议作为AN的潜在治疗药物。其中奥氮平的相关研究最多，在几项随机对照试验中奥氮平均显示能增加体质量，且能够改善患者对于食物的抗拒心理。一项纳入302例AN患者的研究结果显示，患者服用奥氮平后体质量显著增加，对焦虑和睡眠也有积极作用。尽管奥氮平容易导致过度镇静，并有部分受试者出现QTc延长，大多数研究结果仍推荐奥氮平作为AN治疗药物。建议从小剂量开始，成年人2.5~5.0mg/d，青少年1.25mg/d，必要时可增加到20mg/d。利培酮、喹硫平和阿立哌唑等药物治疗AN的相关研究较少，结果也不一致。尽管第二代抗精神病药比第一代的锥体外系不良反应要少，但衰弱的AN患者发生这些不良反应的风险可能高于预期。因此，如果使用这些药物，建议密切监测患者的锥体外系症状和静坐不能，并常规监测这些药物的潜在风险。

其他药物：其他如抗焦虑药、心境稳定剂等也可对症使用。当使用药物治疗AN患者时，应认真考虑药物治疗的风险，特别是心脏方面的不良反应。对有心脏并发症风险的AN患者应避免使用可能损害心脏功能的药物，如果必须使用，则应进行心电监测。

04 小结与展望

AN作为进食障碍中的一种主要类型，以反常的进食行为和心理紊乱为特征，伴发显著体质量改变及生理、社会功能紊乱。该疾病症状复杂、病程迁延、对患者生活质量和生命安全危害严重，同时治疗较为困难。有证据显示，我国近年来患者数量有增多的趋势。因此，对于该疾病的早期发现、明确诊断和规范治疗，值得高度重视。临床上，需根据AN诊断标准，结合病史表现、躯体评估、精神心理评估和辅助检查进行全面评估，以决定患者的治疗方式和治疗场所，治疗过程通常需要多学科共同协作、综合治疗。上海市精神卫生中心进食障碍诊治中心总结的"基于家庭合作的多学科全病程干预模式"在临床实践中取得不错的效果，有待临床研究进行验证。AN的主要治疗方式包括营养治疗、心理治疗和药物治疗，其中以恢复体质量为目标的营养治疗是AN最为重要的治疗方式，同时需治疗各种可能出现的躯体并发症。在心理治疗方面，家庭治疗为青少年AN的首选；而对于成年患者，尚无证据表明某一种治疗优于其他治疗，通常建议可优先选择CBT，其他的治疗方式如PDT、DBT和IPT等也可尝试。药物治疗不作为AN的主要或单独治疗方法，大多数精神药物对AN患者体质量的增加无统计学意义，主要用于缓解患者的抑郁、焦虑、强迫、近乎妄想的症状、偏执等症状，应当在监测药物不良反应的情况下谨慎使用。

近年来，神经影像学的发展提示，AN在额顶叶区域、脑岛、顶叶和前扣带回皮质（ACC）等脑区存在结构和功能异常，导致AN患者出现与进食相关的自我控制、情绪调节等功能异常。因此，国外有学者针对这一发现开展物理治疗。目前使用较多的是非侵入性神经调控技术，如重复经颅磁刺激（rTMS）和经颅直流电刺激（tDCS），但对AN患者的治疗尚处于起步阶段，治疗多为高频刺激背外侧前额叶（DLPFC）。国外一项针对病程>3年的AN患者开展的DLPFC-rTMS的随机对照试验，提示在4个月随访时，情绪症状和生活质量与伪刺激组相比均有改善；在18个月的随访中，真刺激组体质量改善更为明显，情绪症状和进食障碍相关症状也有所改善，结果令人欣喜。此外，侵入性神经调控技术大脑深部刺激（DBS）和基于虚拟现实（VR）技术，也是治疗AN的新方法。但整体而言，这些新方法缺少高质量的随机对照试验，刺激强度和干预次数缺乏特异性，尚待进一步研究。