心肌梗死为何引发室性心律失常？
2018-06-24 佚名 嘉音
虽然发生猝死的原因有很多种，但其中最常见的仍是心源性猝死，我国每年猝死者中75%为心源性猝死。研究表明，心源性猝死多发生于器质性心脏病的患者中，约80%的心源性猝死是由冠心病及其并发症所引起，其中76%发生在急性心肌梗死发病后。心肌梗死发生后，供血中断，心肌收缩功能明显下降，患者常会因发生恶性心律失常（室速、室颤）而猝死。
世界杯足球比赛固然好看，但每届世界杯总有那么一些人会因为情绪激动而引发猝死，令人扼腕叹息。
虽然发生猝死的原因有很多种，但其中最常见的仍是心源性猝死，我国每年猝死者中75%为心源性猝死。研究表明，心源性猝死多发生于器质性心脏病的患者中，约80%的心源性猝死是由冠心病及其并发症所引起，其中76%发生在急性心肌梗死发病后。心肌梗死发生后，供血中断，心肌收缩功能明显下降，患者常会因发生恶性心律失常（室速、室颤）而猝死。
因此，各种恶性心律失常也是人们关注的问题，了解此期间发生的心律失常，对指导临床实践、提示患者预后有着非常重要的意义。
心肌梗死为何引发室性心律失常
心肌梗死后发生的室速和室颤是多种因素交互作用的结果，这些因素包括心脏结构异常、自主神经功能异常和心电图上表现出来的心律失常的易发因素（如复极异常）。
研究发现，心肌梗死所致交感神经发生重构，导致区域交感神经高支配是致室性心律失常发生的重要机制。心脏交感神经是由椎骨星状神经节的交感神经延伸至心脏内。交感神经自心脏底部放射分布到心肌和心室外膜下，心室分布密度较高，心室基底部密度高于心尖部并伴随冠状动脉进入心肌支配心脏传导系统。
Jardine等的研究发现，急性心肌梗死在发生室性心动过速、心室颤动之前心脏交感神经活动显着增加，提示交感神经活动与心动过速和心室颤动有关系。
动物模型研究也证实，心脏交感神经易受缺血而损伤，心肌梗死可引起心室内神经纤维损伤，损伤后外周神经发生瓦氏变性，继发神经鞘细胞增生和轴突再生，即心肌的交感神经新生。新生的交感神经导致心肌局部区域性交感神经高支配，经心肌细胞的离子通道调节可导致室性心律失常（室性心动过速、心室颤动）和心源性猝死。交感神经新生的分布密集程度与室性心律失常和心源性猝死的高发生率相关。
如何应对心肌梗死后出现的心律失常
心肌梗死早期出现持续性和血流动力学不稳定室性心动过速，主要见于急性冠脉综合征、大面积心肌缺血及坏死、急诊PCI或溶栓治疗时心肌再灌注损伤。而梗死相关血管的有效开通是减少心肌梗死早期致命性室性心律失常频繁发生的关键。经再灌注治疗，升高的ST段回落>70%，出现加速性室性自主心律这一特征性心律失常，是冠状动脉再灌注治疗最多见的心律失常和佐证，可视为梗死相关动脉再通的可靠指标。
梗死血管开通后仍反复发生室性心动过速或心室颤动，多与患者交感神经高度兴奋，体内儿茶酚胺增高相关。因此，早期使用β受体阻滞剂可抑制交感神经高度兴奋，减少心肌梗死致心室颤动和心脏猝死的发生，研究表明，再灌注治疗和β受体阻滞剂的联合使用可使发病48h内室颤发生率显着降低。而对于持续性和血流动力学不稳定的室性心动过速，需要采用抗心律失常药物（如胺碘酮）治疗或采用电复律治疗。
急性心肌梗死48h内发生室性心动过速的患者，梗死后1年内复发率达3%～5%，大面积心肌组织坏死并伴心功能不全或心室壁瘤的患者复发率更高。反复发作室性心动过速伴血流动力学不稳定患者，可演变为心室颤动，死亡率较高。
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