七类冠心病人群的降压目标：指南与实践
2015-07-13 大鹏 译 医学论坛网
根据2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)高血压指南推荐内容，冠心病(CAD)高危患者及冠心病患者的血压应控制在130/80 mm Hg以下。而2015年升级版指南指出，对于年龄>80岁的患者，血压控制在150/90 mm Hg以下即可，而心衰、急性冠脉综合征或CAD患者，控制在140/90 mm Hg以下，130/80mmHg仅适用于心梗、卒中及“部分CAD”患者。
根据2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)高血压指南推荐内容，冠心病(CAD)高危患者及冠心病患者的血压应控制在130/80 mm Hg以下。而2015年升级版指南指出，对于年龄>80岁的患者，血压控制在150/90 mm Hg以下即可，而心衰、急性冠脉综合征或CAD患者，控制在140/90 mm Hg以下，130/80mmHg仅适用于心梗、卒中及“部分CAD”患者。
根据现有的临床试验证据，我们尚不能得到Ⅰ类指南推荐。2007年指南制定130/80 mm Hg目标的试验根据是一项血管内超声领域CAMELOT试验的亚组研究，该研究入组了血压正常的CAD患者，随机接受氨氯地平、卡托普利或安慰剂，随访两年。研究显示，收缩压<120mmHg的患者的冠脉动脉粥样斑块体积显著降低，而120mmHg至140mmHg亚组无显著变化。
分门别类降血压
既然新指南缺乏Ⅰ类指南推荐，我们也不能“一刀切”，那么不妨细分一下每类患者的血压治疗目标。下面是一个较谨慎的分类策略：
1.对于年龄<80岁的CAD患者，第一血压治疗目标为<140/90 mm Hg;
2.对于尚能耐受<130/80mmHg的降压治疗的CAD患者，维持现有治疗;
3.对于尚能耐受<140/80mmHg的降压治疗且不存在直立性低血压、肾功能不全或冠脉缺血的CAD患者，考虑调整至<130/80mmHg降压治疗;
4.对于存在出血性卒中家族史或个人病史的CAD患者，考虑<130/80mmHg降压治疗;
5.对于心血管高危CAD患者，推荐24小时血压监测以评估其生理血压状况;
6.对于年龄>80岁或存在直立性低血压的患者，考虑升高血压治疗目标值;
7.对于宽脉压或舒张压<70mmHg的CAD患者，应注意J型曲线现象，谨慎降压。
总之，现行ACC/AHA指南将更多患者血压治疗目标定为<140/90 mm Hg，但由于试验证据不足，新指南提供了更多的灵活空间以适应不同患者亚群。当然对于可以耐受降压治疗且高危CAD患者，更低的血压目标依然适用，另外，新指南强调了评估直立性低血压的重要性。
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