Eur Respir J: ERS（欧洲呼吸学会）/ATS（美国胸科学会）指南: COPD急性加重的管理

COPD慢性进展常常伴随"急性加重"，临床定义为以呼吸系统症状增加，尤其呼吸困难、咳嗽、痰液产生以及痰液化脓增加为特征的事件。COPD急性加重对COPD患者生存质量有不利影响，加速疾病进程以及导致入院和死亡。本指南的目的是更新COPD急性加重患者管理的建议以及针对现有指南未涉及的相关具体问题进行解答。以下六个问题采用系统性回顾，依据证据质量和推荐强度分级（GRADE）给出治疗建议。

1）口服糖皮质激素是否可用于非卧床患者COPD急性加重？

利：口服糖皮质激素改善COPD急性加重非卧床患者肺功能及降低住院率。

弊：一些研究报道了多种不良反应，包括癫痫、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖。然而，这些研究中采用的评估不利因素的方法不同，且COPD急性加重非卧床患发生不良事件少以至于不足以评估与安慰剂相比是否由口服糖皮质激所致的风险差异。

其他指南评论：2010NICE指南指出除去明显禁忌患者，口服糖皮质激素应该用于所有住院患者COPD急性加重以及呼吸困难明显增加影响日常活动的社区患者的联合治疗。2014年GOLD指南总结系统糖皮质激素在COPD治疗中有益，其缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症以及可能降低早期复发、治疗失败和延长住院时间等风险。推荐泼尼松剂量30-40mg每天，连续５天。

ERS/ATS推荐：COPD急性加重非卧床患者推荐短期（14天）口服糖皮质激素（附带条件推荐等级，非常低证据等级）。短期定义为口服糖皮质激素≤14天。

2）抗生素是否可用于非卧床患者COPD急性加重？

利：抗生素治疗降低治疗失败风险和延长两次COPD急性加重间隔时间。

弊：接受抗生素治疗患者出现不良事件增加，大部分为轻度胃肠道反应（如腹泻）。

其他指南评论：2010NICE指南建议抗生素应被用于COPD急性加重相关脓痰。2014年GOLD指南指出抗生素应用于完全符合标准的COPD急性加重患者；另外，这一建议并不特指COPD急性加重非卧床患者。

ERS/ATS推荐：建议COPD急性加重非卧床患者给与抗生素治疗（附带条件推荐等级，中等证据等级）。抗生素选择基于当地敏感性试验。

3）静脉或口服糖皮质激素是否可用于COPD急性加重住院患者？

利：糖皮质激素治疗改善所有已知临床转归（如降低治疗失败率），静脉和口服治疗并未显示差异。

弊：仅有一项研究（共入组40例患者）报道增加不良事件发生率，接受静脉治疗组不良事件数量多于口服糖皮质激素组（如11：4血糖升高，3：0高血压加剧）。然而，此评估并未进行盲太治疗，且这些事件发生率太低以至于不能判定是否为治疗相关的不良事件。一项纳入80000例非ICU的COPD急性加重入院患者的大型观察性研究显示，在美国>90%参与者选择静脉治疗而不是口服。有趣的是这些接受静脉治疗的患者与接受口服治疗患者相比有更长的住院时间和更高的花费，且并未有清晰证据显示获益（评估采用复合死亡结果，需要机械通气或30天内再入院）。

其他指南评论：2010NICE指南并未对比口服与静脉糖皮质激素治疗。2014年GOLD指南建议更倾向于口服糖皮质激素。

ERS/ATS推荐：建议对于因COPD急性加重入院的患者，如果胃肠道和功能完好建议口服糖皮质激素而不是静脉治疗（附带条件推荐等级，低证据等级）。静脉糖皮质激素治疗用于患者不能耐受口服治疗。

4）无创机械通气（NIV）是否可用于COPD急性加重住院患者急性或急慢性呼吸衰竭？

利：NIV降低由COPD急性加重所致急性或急慢性呼吸衰竭而进行的气管插管、死亡率、治疗并发症以及缩短住院时间和在ICU的停留时间。

弊：尚无不良结果报告，相反接受NIV治疗患者治疗相关并发症减少。

其他指南评论：2010NICE指南并未就NIV用于治疗COPD急性加重进行讨论。然而，2014年NICE指南指出NIV应作为急性加重病程中采用最佳治疗方案仍出现持续高碳酸血症呼吸衰竭的一种治疗选择。2014年GOLD指南建议，由COPD急性加重所致急性呼吸衰竭，NIV改善呼吸性酸中毒和降低气管插管发生率、死亡率、呼吸速率、呼吸困难严重程度、并发症（如呼吸机相关性肺炎）以及缩短住院时间。建议采用NIV患者：１）呼吸性酸中毒或２）有临床症状的重度呼吸困难提示呼吸肌疲劳、呼吸功升高或两者同时出现，如采用辅助呼吸肌进行呼吸、腹部矛盾运动或肋间隙凹缩。

ERS/ATS推荐：由COPD急性加重所致急性或急慢性呼吸衰竭住院患者建议使用NIV（强烈推荐等级，低证据等级）。

5）以家庭为基础的管理方案（居家式医院）是否可用于COPD急性加重患者？

利：应用家庭为基础的管理模式降低COPD急性加重患者再入院次数及降低死亡率可能。

弊：纳入分析的研究未报告不良事件，因此目前已知数据并未显示家庭为基础的管理方案有任何潜在危害。

其他指南评论：2010NICE指南并未包含COPD急性加重患者家庭为基础管理方案这一部分，但简要提及了一些呼吸专科护士可以参与类似模式。2014年GOLD指南指出家庭为基础管理方案对那些需要住院的COPD急性加重但未出现酸中毒呼吸衰竭患者意味着有效且实用的可选途径。然而，与入院患者相比针对这种方式的确切标准仍不明确且不同康护组织标准也不同。
ERS/ATS推荐：对于COPD急性加重需要入院或者急诊治疗的患者建议采用以家庭为基础的管理方案（居家式医院；附带条件推荐等级，中等证据等级）

6）肺功能康复是否可用于COPD急性加重住院患者？

利：住院期间进行肺功能康复增加运动耐量。出院后进行肺功能康复3周降低再入院率以及提高生活质量。出院后进行肺功能康复8周增加运动耐量。

弊：住院期间进行肺功能康复增加死亡率。其他相关不良反应少见。

其他指南评论：2010NICE指南指出肺功能康复应用于所有适合接受治疗的COPD患者，包括那些近期出现急性加重而入院的患者。

ERS/ATS推荐：对于由急性加重而入院的COPD患者，建议出院后进行3周肺功能康复（附带条件推荐等级，非常低证据等级）。

原始出处：
Jadwiga A. Wedzicha, Marc Miravitlles, John R. Hurst et al. Management of COPD exacerbation: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline.Eur Respir J.2017;491600791.