问诊分析：68岁的老人两肺多发磨玻璃结节，密度不纯，良恶性以及手术次序方式如何考虑决策？

前言：肺多原发癌越来越多，临床医生真的要多关注、多思考、多总结，怎么样的诊断与选择才是对病人最有利的。这关系到从影像来判断病灶的性质、手术或干预时机的把握、手术的次序如何确定以及手术方式如何选择等诸多问题。简单的“早期肺癌的标准术式是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”真的已经不适合时代发展的需要，要以人为本才是正确的方向。今天分享的这个病例，已经68岁，查出肺多发结节来问诊，我们一起来分析探讨下。

病史信息：

基本信息： 女 68岁。

疾病描述：

患者是7月28号拍的CT，首次发现有磨玻璃结节，随后做了PET/CT，结论是：右肺上叶磨玻璃密度结节，FDG 代谢增高，首先考虑肺癌;左肺上叶 FDG 代谢增高结节， 考虑肺癌可能性大，建议病理学详查;右肺中叶结节伴周围支气管扩张及条索影，FDG 代谢增高。目前在吃莫西沙星，准备吃两周然后月底再拍片子观察有没有变化。患者目前肺部没有症状，只是心脏偶尔有心绞痛（一年会有5次左右），需要含服速效救心丸，不吃降压药的情况，血压170低压100mmHg。

已就诊医院科室：

某医科大学附属第一医院 胸外科

用药情况：

盐酸莫西沙星片 1片/1天，服用10天了，无不适反应。

希望获得的帮助：

1、是否左右肺都需要手术，能看出哪边更紧急吗，有没有良性的可能2、如果两边都做手术对日后呼吸的影响有多大呢？

关键图像展示与分析：

右中叶病灶：混合磨玻璃偏实性密度，邻近叶裂但牵拉不明显，实性部分密度过高，邻近心膈角处有慢性炎的表现，未展示的邻近部分还有局灶支气管扩张的表现。仅从此影像，良性的可能性稍大，需随访关注。

左上叶病灶：混合磨玻璃密度偏实性，有血管进入，有轻微胸膜影响，灶内不是很致密，整体轮廓较清，边缘似乎有晕或少许磨玻璃成分。考虑恶性可能性大些，但隐球菌或病毒性感染时也可有类似表现。因发现时间还短，如单凭此灶，可适当抗炎后随访再决定。

右上叶病灶：呈混合磨玻璃密度结节，有明显有分叶征、血管穿行、微血管进入以及病灶中的实性成分，而且实性成分有一定收缩力，感觉有毛刺以及实性部分的分叶征，穿行于实性部分的血管有异常增粗，整体轮廓与瘤肺边界清楚，是非常典型的浸润性腺癌影像表现。

我的回复：

我们这样来考虑问题：

1、两肺多发病灶，应该尽量用一元论来考虑，即如果某一病灶是炎性的，不管病毒性肺炎还是结核，抑或其他感染，那么另外的病灶也可能同样性质的，因为致病因素的存在；如果某一病灶是早期肺癌，那么说明机体存在导致患肺癌的因素在，其他病灶也可能是肿瘤性性质的。这当然不是说肺癌患者就不会感染，而是因为现在临床上多原发肺癌非常常见，尤其是以磨玻璃为表现的早期肺癌；

2、这些病灶会是感染吗？普通感染的肺炎肯定不像，如果肺内多处病灶，肯定得有呼吸道症状，比如较为剧烈的咳嗽、咳痰，发烧以及临床化验炎性指标高等。鉴于这些没有或不严重，那么不考虑普通明显的肺炎。会不会结核？结核好发年轻病人，有低热盗汗乏力等症状，也可有PPD阳性、结核感染T细胞检测阳性以及痰找抗酸杆菌阳性等，这些可以查查，但我认为可能性不大。主要是病灶的周围比较清爽，不像结核感染那种边缘模糊或有卫星灶等；另一常见的是隐球菌感染，虽左肺的或右中叶的也有可能，但右上叶的不像，所以可以查查G试验、GM试验以及隐球菌荚膜抗原试验，但我仍认为可能性不大；

3、从影像上看，右上的的是混合玻璃结节，瘤肺边界清，有分叶征，有实性成分，是非常典型的浸润性腺癌影像表现；右中叶病灶比较难说，密度较高，边缘不是太清，邻近处有局灶支扩与慢性炎的表现，我们暂且放一放；左侧的病灶由于整体密度较高，轮廓相对较清，有血管进入以及毛刺，再加上右上叶考虑肺癌，所以此灶也考虑肺癌可能性大。假如右上95%考虑肺癌，左侧这处70-80%，右中叶的50%左右。再加上PET-CT报告右上与左侧的都考虑恶性。所以我认为左侧的与右上的都是恶性的。右中叶的待定；

4、而一旦左侧的确实是恶性，对于三处病灶来说，风险最大的就是左侧的，因为它的密度最高，基本全实性，是恶性程度最高的，也是最要马上干预切除的；右上的的可以二期处理，当处理右上叶的，右中叶的可以顺便局部切了化验，非常简单，所以现在不必去纠结右中叶的病灶到底是什么；

5、从手术干预的方式来讲，由于左上的位置靠边，能够楔形切除，所以它切了之后再二期处理右侧，手术时左单肺通气影响比较小；若先处理右侧，右上叶切除加中叶楔形切除后，再做左侧时，右单肺通气只有下叶与部分中叶通气，耐受性就会差一些。所以不论从影像上风险角度或分次手术时可行性与耐受性来考虑，都是先处理左侧。

总体意见：考虑两肺多原发早期肺癌，建议先左侧楔形切除加淋巴结采样或清扫，二期右上叶切除（或右上叶前段切除，视届时三维重建情况）加中叶楔形切除加淋巴结采样或清扫。其中右中叶是否要切可以视左侧手术后抗炎治疗，并右侧手术前复查CT时此灶有没有吸收好转而定。以上意见供参考！