又见一起惊险的孕妇羊水栓塞事件！

近日，安徽阜阳，孕妇周路米生产时出现羊水栓塞急需O型血，市民得知消息后纷纷赶来，在中医院献血点自发排起了长队。目前周路米的临床用血已经得到充分保障，因产妇需要大量血小板，今天血站专门组织员工带头捐献。

羊水栓塞是指产妇分娩期间羊水进入母体血液循环而诱发的肺动脉高压、肺栓塞、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭等一系列的病理性变化的严重综合征。该综合征虽然属于分娩期间较为罕见的并发症，发病率仅为 1.9/10万~7.7/10万，但其所造成的死亡率则高达 50.00%~86.00%，已被临床视为导致产妇死亡的急危重症之 一。因为AFE很罕见，所以很多产科医师缺乏对AFE的处理经验。当突然发生AFE时，医师们很难清晰地形成恰当的处理方案。

羊水栓塞的危险因素

羊水栓塞的提前预防难度较大，因而有必要及时识别相关危险因素，并积极采取预防与处理措施。

AFE 的高危因素分为母体因素及胎儿因素。母体因素包括高龄、子痫/子痫前期、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）、产程中宫缩强烈、手术分娩、腹部外伤、子宫或宫颈撕裂以及多胎妊娠。胎儿因素包括胎儿窘迫、宫内死胎及男性胎儿。

有研究报道，缩宫素使用不当可导致羊水栓塞，其导致患者出现羊水栓塞的影响因素主要有妊高症、凝血功能、血小板活化及淋巴细胞因子

羊水栓塞的早期识别

羊水栓塞有着极高的病死率，其抢救成功的关键在于早诊断、早处理，这就需要产科医护人员有能力识别出羊水栓塞的早期临床表现，并针对患者不同的症状表现与体征实施快速有效救治，以尽可能降低不良结局发生率，确保母婴安全。

1、前驱症状表现

多数羊水栓塞孕产妇在发病前 4 h 会出现一些非特异性前驱症状，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽、肢体麻木无力、寒战、焦虑不安、皮肤过敏反应等，这些症状和发生羊水栓塞通常间隔 0~4 h。

 但由于这些症状具有非特异性特点，临床往往误认为是因孕产妇激动过度、心情紧张、感冒或子宫收缩过强所致而忽略。

也有羊水栓塞孕妇以产程中胎心音减慢或产后出血作为主要临床表现，医务人员往往只考虑胎盘早剥或胎儿宫内窘迫等可能，延误救治。

2、典型症状

根据首发症状表现的不同，可将羊水栓塞分为两种类型：

（1）心肺功能异常

心肺功能异常，即产程中或胎儿娩出后出现的呼吸困难、气促、发绀、血压下降、快速低氧、血压下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡。

心肺功能障碍的发生主要是由于羊水进入母体血液循环后，导致肺发生机械性梗塞，并诱发机体炎性因子及内源性儿茶酚胺等神经类物质的激活与释放，促使肺血管强烈收缩，进而引起肺动脉高压，最终导致心肺功能障碍。

（2）凝血功能障碍

凝血功能障碍，凝血功能障碍多发生于胎儿娩出后，症状表现为阴道出血，且应用缩宫素无效，并伴有血压下降、低氧血症、意识丧失等情况，严重者还会出现切口或针眼大量渗血、全身皮肤黏膜出血等现象，有时可有消化道或泌尿道大量出血，表现为呕血、血尿或便血等。

有学者研究了羊水栓塞患者凝血功能的各项指标，发现：

随着羊水栓塞进展，患者 PT 值、APTT 值、TT 值、PAF 水平及 sPLA2 水平随之升高，FIB 值随之下降，可见羊水栓塞患者凝血功能指标、PAF 及 sPLA2 参与了羊水栓塞的发生、发展过程，符合羊水栓塞的过敏样反应理论。

在羊水栓塞发生、发展的各个时刻，死亡患者 PT 值、 APTT 值、TT 值、PAF 水平及 sPLA2 水平均高于存活患者，FIB 值低于存活的羊水栓塞患者，由此可知凝血功能指标、PAF 水平及 sPLA2 水平能在一定程度上反映羊水栓塞患者病情变化和预后结局，所以为诊断羊水栓塞、评定患者病情严重程度及预后提供 相应参考依据，继而利于制定和调整救治方案。

上述几项指标中，凝血功能、PAF 联合 sPLA2 水平同步检测时 AUC 最大，灵敏度、特异度最高。三者联合检测具有更大临床价值和指导意义。

由此可见，加强产妇凝血功能检测，同时联合 PAF、sPLA2 水平同步检测，有助于提高羊水栓塞早期诊断率、评定患者病情严重程度及预后。

羊水栓塞的临床诊断

目前临床针对羊水栓塞尚无统一的诊断标准，严格来说，必须在肺动脉内找到栓子才能明确诊断羊水栓塞。

参照我国 2018 年颁布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》，羊水栓塞的临床诊断标准需符合以下条件：

①突然发生的血压下降或心脏骤停；

②急性缺氧、呼吸困难、呼吸急促；

③抽搐发作；

④昏迷或心跳停止；

⑤不明原因的阴道出血、凝血异常；

⑥急性胎儿窘迫。

病理诊断标准需符合以下条件：

①孕产妇肺组织中或肺动脉中找到羊水细胞或胎儿细胞碎片；

②针对不典型病例应依据孕产妇的临床表现排除其他产科或非产科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子痫、过敏性休克、吸入性肺炎、子宫破裂、胎盘早剥、感染性休克、麻醉并发症及其他原因所致的产后出血等。

羊水栓塞的急救

一旦诊断为可疑AFE，应立即启动抢救团队，对患者进行严密监护、生命支持及对症治疗。AFE的死因主要是呼吸循环衰竭及难以控制的凝血功能障碍，急救原则包括：保持气道通畅、维持氧供、积极抢救循环衰竭、抗过敏、纠正凝血功能障碍。

 当患者出现呼吸困难、紫绀等症状时，立即给氧，鼻导管、面罩或人工正压输氧。 症状严重者应立即气管插管，以保证氧的供应，在输氧的同时应积极解除肺动脉高压。

1、PMCS

PMCS 是指孕妇心跳骤停后心肺复苏 4 min 不成功时采取剖宫产术，其手术准备应与心肺复苏同时进行。

PMCS 主要针对已达到可存活孕周的胎儿（≥23周）。 根据既往经验，当患者低氧血症难以纠正时，应积极准备娩出胎儿，一方面可避免胎儿缺氧，另一方面可减轻子宫对下腔静脉的压迫，有利于复苏。从手术决定至分娩间隔的时间建议为5~15 min。

2、子宫切除术

诊断AFE后立即进行子宫切除曾经几乎成为临床常规处理方法。 随着对AFE认识的加深，2018年我国专家共识指出，子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。

建议侵袭性止血措施（子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞或球囊填塞、B-Lynch 缝合等）疗效不佳且用药较难止血时应果断快速实施子宫切除术。UKOSS 数据显示，子宫切除术有助于完全止血和改善凝血异常，AFE 下 DIC 出血患者从症状出现至子宫切除平均时间差值为 200 min （0 ~ 12 d），时间差越小，后续输入冷沉淀越少。

若出现短期内迅速大量失血导致休克，已来不及实施其他措施，应果断行子宫切除手术。

对于基层医疗机构，在抢救转运时间不允许、抢救物品和血液不完备、相关手术技巧不成熟的情况下，为挽救产妇生命，可适当放宽子宫切除的手术指征。

羊水栓塞救治模拟演练

对于母亲和胎儿来说，多学科团队迅速协调应对极为重要。建立快速反应团队（RRT）在 2014 年已经被美国妇产科医师学会（ACOG）推荐为产科高危患者、产科急诊管理模式，而多学科模拟演练可明显改善团队协作能力，避免不良结局。

1、场景简介

胎儿在分娩期间因 AFE 导致突发母体衰竭，伴有缺氧、低血压和出血。根据 AFE 的病理生理特点可以将典型的 AFE 分为 4 个阶段，不同阶段面临的主要问题不同，应制定不同救治方案。

阶段 1: 前驱症状包括呼吸急促、紫绀、心脏骤停。

阶段 2: 经过 CPＲ、高级心脏生命支持（ACLS）后，肺动脉痉挛解除，出现左心衰竭、肺水肿。

阶段 3: DIC、产后大出血。

阶段 4: 转至 ICU 监护，积极处理多脏器功能不全，逐渐进入恢复期。

2、多学科产科团队

包括麻醉师、助产士、产科医师、手术室医师/麻醉护士、手术室团队、重症医学科医师、心脏外科医师、血液科医师、新生儿急救团队、血库人员和医务科人员。

3、学习目标

①提高对 AFE 的早期识别能力。

②掌握 AFE 的病理生理特点，熟练掌握 AFE 各阶段的救治策略。

③对突发心跳、呼吸停止者进行高质量 CPR，包括标准的胸外心脏按压; 掌握孕产妇 CPR的特殊性，按压其间手动将子宫向左侧移位 15 ～ 20 度; 气管插管及有效的气道管理; 心脏骤停后 5 min 内及时开始剖宫产。

④建立包括产科医 师和护士、麻醉师、重症医师、新生儿医师在内的多学科团队的有效沟通，救治过程紧张、有序、高效，增强团队对处理各种产科危重症的能力和信心。

4、模拟情景中的角色

包括妇产科医师、助产士及护士。有需要时出现的角色：麻醉师、手术室医师/麻醉护士/手术室临时团队、重症医学科医师、心脏外科和新生儿急救团队。

5、汇报讨论

讨论是否考虑过 AFE 的诊断; 如何排除其他潜在诊断; 觉得自己能否很好的应对这种情况。

在模拟演练过程中通过填写 AFE 模拟演练核查表，可以识别在抢救过程中反复出现的错误，包括 在给药、实际操作、复苏和记录方面的错误。为减少这些错误，需要这些科室的所有临床人员接受定期、记录在案、经审计和提供反馈结果的模拟演练培训，以更好地应对发生 AFE 的孕产妇及胎儿。每次演练培训结束后，参与演练者无论资历如何，都可以使标准化的核查表作为指导向团队提供反馈。

现今AFE已是我国大城市孕产妇死亡的主要原因，医务人员应提高对 AFE 的认识，早期诊断，积极处理，反复、精确的实操演练是确保抢救成功的关键。

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