杨苗娟：重症肌无力危象的认识与管理 | 第十七届国际罕见病日活动

2月26日至3月3日，以“关注罕见、点亮生命之光，弱有所扶、践行人民至上”为主题的第十七届国际罕见病日活动拉开帷幕。由中国罕见病联盟、全国罕见病诊疗协作网办公室、北京天竺综合保税区管委会、中华医学会罕见病分会、中国医院协会罕见病专业委员会、中国红十字基金会、北京罕见病诊疗与保障学会联合多家医院开展线上系列讲座和多学科讨论，线下主会场、义诊等活动，旨在提升诊疗能力、推动保障落地，给予患者关爱、提升社会关注，助力中国式现代化罕见病诊疗保障工作高质量发展。

2月26日，来自深圳市人民医院杨苗娟在第十七届国际罕见病日系列活动-线上直播讲座活动中，对重症肌无力危象的认识与管理进行了精彩且详细的讲述。本文梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

一.重症肌无力的流行病学

重症肌无力（ＭＧ）是由自身抗体介导的获得性神经－肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。重症肌无力危象是重症肌无力患者在病程中突然出现的病情加重、严重威胁患者生命的井发症，是重症肌无力死亡的主要因素。重症肌无力患者在危象到来之前其症状将快速恶化，可能在短期（数日或数周）发生危象状态，这种现象称之为重症肌无力危象前状态。

据数据显示，重症肌无力全球患病率为150~250/百万，预估年发病率为4~10/百万，我国重症肌无力发病率约为0.68/10万，女性发病率略高。15%-20%的重症肌无力患者一生中至少会发生1次重症肌无力危象，通常在重症肌无力确诊后的第一年，在大约20%的重症肌无力患者中，重症肌无力危象可能是首发表现，而之后存活的患者中约1/3会再次发生危象。

重症肌无力危象患者较重症肌无力患者住院人群死亡率增加3.35倍。最近的数据表明，美国医院重症肌无力危象的病死率约为4.5%，中国一项基于人群的重症肌无力国家登记研究报告称，入院死亡率为6.5%。

中国一项基于国家卫健委医院质最监测系统数据库的流行病学研究，覆全国31个省市1665家提供重症肌无力治疗的医院。该数据库提示，2016年1月1日至2018年12月31日全国共收治重症肌无力患者59243例，共94638次人院记录。结果显示，重症肌无力危象患者较重症肌无力患者的中位住院天数增加6天，中位住院费用增加2371美元。

二、重症肌无力危象的诱发因素

大多数进展至危象的重症肌无力患者，都有诱发因素可寻。重症肌无力危象的诱发因素包括：

（1）痰液堵气管、误吸。

（2）感染：季节性流感、肺炎球菌性肺炎、COVID-19感染等；感冒、发烧、腹泻等。

（3）药物：糖皮质激素、抗生素、神经肌肉阳滞剂、苯二氮卓类镇静药物等。

（4）手术胸腺切除术(11.5%-18.2%重症肌无力危象出现在术后)尤其是大手术，风险极大。

（5）不合理科学有效的用药：擅自停用药物。

（6）不合理的饮食：食用臭豆腐(肉毒中毒)。

（7）情绪压力：恐惧、焦虑、抑郁、情绪紧张等。

（8）妊娠、分娩等。

其他：如造影剂、吸毒、肉毒杆菌注射、病毒、低蛋白血症、过度劳累、生活不规律等。

三、重症肌无力危象分型及临床表现

引起重症肌无力危象的原因是身体疾病的发作以及抗胆碱酯酶药物不足。患者会表现为吞咽困难，不能咳嗽，呼吸困难，腹胀等。临床表现主要分三个类型，肌无力危象、胆碱能危象和反拗危象。

（1）肌无力危象

又称新斯的明不足危象，此类型最为常见，主要诱因包括常由抗胆碱酯酶药量不足引起，多因呼吸道感染，大手术(包括胸腺切除术)、过度疲劳、分娩、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经-肌肉阻断剂如庆大需素、链需素等而诱发。肌无力危象会导致全身肌无力迅速进展加重，可数小时内出现四肢瘫，咽喉肌及呼吸肌受累，出现呼吸围难，因二氧化潴留可引起头痛，甚至神志改变。

（2）胆碱能危象

又称新期的明过量危象，临床比较少见，诱因为胆碱能药物（如嗅吡斯的明）摄入过多。当胆碱酯酶抑制剂过量，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，出现胆碱能毒性反应所致，多见于大量应用胆碱酯酶抑制剂的患者。

其临床特点为肌无力症状加重并伴有毒蕈碱样作用(即面色苍白，瞳孔缩小、流涎，多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肠鸣音亢进、心动过缓等)和(或)烟碱样作用(肌束震颤等)。新斯的明试验可使病情加重。

（3）反拗危象

又称无反应性危象，是最为少见的。肌无力症状明显加重，对抗胆碱酯酶药物无反应。多由胸腺手术后，感染及电解质紊乱或其他不明原因所引起。

四、重症肌无力危象治疗和管理

在重症肌无力危象治疗和管理中，危象前状态的及时识别、干预可避免肌无力危象的发生。

（1）生命体征的监护及支持对症治疗。

（2）鉴别危象的类型：根据MC前应用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间，有无毒蕈碱样症状进一步鉴别危象的类型。必要时应做腾喜龙或新斯的明试验。

（3）咀嚼、吞咽功能评估：MG-ADL量表得分>18能准确预测ICU管理，其敏感性为75%，特异性为78%。

（4）胃管鼻饲、营养支持治疗。

（5）积极控制感染。

（6）胆碱酯酶抑制剂的应用：

肌无力危象

a：增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止。

b：胆碱能危象反拗危象

在气管切开辅助呼吸保证下给予阿托品急救，采用“干涸疗法”，减少或停用胆碱酯酶抑制剂,5~7d后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，并可酌情使用阿托品；极化液，可使运动终板功能得以恢复，进而使乙酰胆碱-胆碱酯酶系统功能恢复正常。

c：副作用

增加气道分泌物因而可能导致病情加重，混淆疗效评价，过量可能导致加重，不改变MC病程，仅缓解肌无力的症状。

（7）肌无力危象患者的气道管理和机械通气

机械通气：缓解呼吸困难，纠正低氧血症、高碳酸血症，缩短机械通气时间；无创正压机械通气(NIPPV)；气管插管。

肺部物理治疗：促进气道分泌物排出、改善通气和换气功能、改善心肺功能、防止静脉栓塞事件。

气管切开：早期气管切开(7~10 d)可通过降低呼吸机相关肺炎风险、减少机械通气时间及NICU住院时间而改善预后。

撤离机械通气：需要充分评估呼吸肌肌力和气道保护能力，屈颈肌力、隔肌超声增厚率以及膈肌电活动可以预测MC惠老的撤机结局。

（7）免疫抑制的应用

糖皮质激素：

对于由激素诱导的肌无力危象，可在呼吸机辅助通气的基础上，继续激素治疗的同时给予IVIg或PE等治疗。对于首选PE或IVlg的患者，由于PE或IVlg的作用在2周以后开始减弱，而强的松在2周内起效，6~8周效果最为显著，因此可以在PE或IVlg治疗同时给予强的松治疗。推荐可以起始量10-25mg，隔日口服，逐渐增加剂量至60-80mg，隔日口服。

快速起效疗法的选择和注意事项--IVIg

1）作用机制：

灭话免疫介质(如免疫复合物和特异性抗体)

调节免疫及应，如调节Fc受体，阻碍补体系统激话、改变T/B细胞活化、减少炎症细胞黏附和迁移。

2）注意事项

不适合使用或需要评估是否适用IVlg的：

a.严重血制品过敏患者或有血制品过敏史患者

b.严重肾功能不全患者

c.严重IgA缺乏症，自身免疫性疾病患者可能存在IgA缺乏

d.严重充血性心力衰竭

3）副作用

最常见不良反应为头痛，其他包括流感样症状，发热、恶心、呕吐、皮肤潮红等。

快速起效疗法的选择和注意事项--血浆置换/淋巴血浆置换

1）血浆置换

通过机器将患者血液中细胞成分和直浆分离后，弃去含有治病成分的血浆，并朴充来自健康供体的新鲜冷冻血浆或胶体溶液（如白蛋白）。

置换1.0~1.5由血浆积后，患者循环中的抗体成分可去除66%-80%。

2）注意事项

①血流动力学不稳定；

②严重全身感染患者:

③血应制品过敏为相对禁忌症；

④低钙血症；

⑤凝血功能障碍；

⑥严重精神异常不能配合的患者；

⑦白细胞减少。

3）淋巴血浆置换

将血浆置换与白细胞单采相结合的技术，可以同时去除含有自身抗体的血浆以及体内活化的淋巴细胞。

快速起效疗法的选择和注意事项--免疫吸附

免疫吸附：将高度特异的抗原、抗体或有特定无力化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合制成吸附柱，选择性或特异清除血液中的促炎因子。其优点是对血浆中致病因子清除的选择性更高，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。

新型靶向药物

（1）FcRn抑制剂：艾加莫德。

（2）补体抑制剂：依库珠单抗、Ziucoplan等。

（3）靶向B细胞治疗：利妥昔单抗、贝利木单抗、泰它西普等均已在MG患者中完成了Ⅱ、Ⅲ期临床试验。依库珠单抗及efgartigimod已经被FDA批准用于治疗AChB抗体阳性gMG。

该类生物技术药物能够快速、显著、持续改善MG临床症状、减少激素用量，且具有良好的耐受性及安全性，正成为一种强有力的治疗工具，有望使MG的治疗发生革命性变化。