误诊分析（2022.9.2）：典型恶性表现的肺磨玻璃结节为什么会是良性？

手术病例分享：

前言：临床工作中，我们一直在努力总结经验，力求术前影像诊断精准，近些年自己手术的所有病例，最后术后病理结果是恶性的约在90%光景。如何除去有些倾向良性，但仍有手术指征的以外，其实恶性判断（包括腺体前驱病变）的准确率应该在9成以上。但影像的局限性在于，总有存在同病异影或同影异病的病例，有时我们回头再仔细分析，仍难以找出它为什么与影像的判断不符合。近日碰到一例这样的病例，与大家分享：

某A，女性，今年39岁，检查发现右上叶磨玻璃结节，自诉较之前有所进展（但未提供之前的CT图像，没能展示对比，但当时觉得看这次的病灶已经很典型了，也不一定要与早前的片子对照）。

右上病灶出现，磨玻璃密度，桔色箭头所指处有血管贴边，并与病灶关系密切；紫色箭头所示病灶边缘不平，似有点像毛刺样；红色箭头示病灶有的边缘瘤肺边界清。整体轮廓是较为清楚的。

上图见瘤肺边界清，轮廓清楚；砖色箭头示分叶征；桔色箭头示有血管进入病灶，也有血管穿行于病灶内；还可负了明显血管走向病灶；病灶内部密度稍不均。

病灶轮廓与瘤肺边界清，有血管进入与穿行，黄色箭头示病灶内部似乎隐约有细支气管通气征；整体密度不均。

病灶表面不平，有毛刺征（紫色箭头），有深分叶征（砖色箭头），整体轮廓清。未见周围炎症或胸膜增厚等表现。

病灶边缘部分，密度较低，稍显模糊

影像印象：

这是典型的恶性肺磨玻璃结节的表现，包含“密度不均、瘤肺边界清、轮廓清楚、血管征、血管穿行、分叶征、毛刺征，圆形或类圆形，持续存在（自诉有进展）”等影像特征。鉴于其实性成分不明显，虽有有血管进入与穿行，仍考虑原位癌可能性大，也不能除外微浸润性腺癌。我当时给的意见是可以考虑局部楔形切除，也可以半年复查随访，有进展再手术。之所以认为可手术，一是位置好，在边缘能楔切；二是有血管进入与穿行，可能即使随访也会在不久的将来还是要手术。结友自己也是医生，所以考虑手术切了算了。

最后结果：

我们为其安排了单孔胸腔镜下右上叶楔形切除术，下面是病灶大体标本的样子：

这病灶看上去不太像恶性呀！太黑了！肿瘤一般是灰白色多见。它只在边缘部位有少许灰白成分，所以肉眼看不太符合早期肺癌。术中快速病理示：胶原纤维增生结节伴慢性炎细胞浸润。

肉眼是与病理符合的，但我再回头看CT片，仍找不出它之所以不是恶性的特征来。这是不是影像的局限性？看来真的达不到完全精准，给你病理结果，我们仍找不出之所以不是恶性的依据来。但我想，我们仍可换个角度考虑问题：从风险大小来决定手术与否。这个病灶影像上是典型的恶性，而且随访有进展，手术只需单孔楔形切除，代价不大，但一来去除病灶，二来明确诊断，解除顾虑。仍是非常值得的！

回顾之前误诊为恶性的磨玻璃结节，有一例也是类似的，我们来看下：

女性，41岁，检查发现右肺下叶多发结节。

影像资料与分析：

病灶明显的血管分支进入（桔色箭头所示血管发出小分支）、部分边缘不平，似有细小毛刺样（紫色箭头），整体轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）

病灶内有实性条状高密度（桔色箭头），考虑血管穿行，病灶轮廓清

上图显示穿行的实性成分（粉色箭头）以及血管分支进入，病灶整体轮廓与瘤肺边界均清

显示发出并进入病灶的小血管细节（桔色箭头），还有转了个小弯，病灶密度不均，中间似有小空泡样，整体轮廓与边界清

上图显示血管弯征（桔色箭头，血管走行到病灶邻近部位，被牵向病灶侧，造成血管异常弯曲）、内部实性成分（粉色箭头）以及血管征（桔色细箭头）和整体轮廓与边界清（红色箭头）。

也是胸腔镜下切除，下面是大体标本的样子：

肉眼看切面灰白，质偏硬，考虑是肿瘤范畴的结节。

因为这个病例是多处结节，我前面展示的最符合恶性，而且考虑浸润性癌的主病灶。但快速切片都是：纤维增生伴慢性炎细胞浸润。

看来，是不是纤维增生结节伴慢性炎细胞浸润容易在影像上与恶性磨玻璃结节难以区分，甚至没有办法从影像上鉴别？因为这两个病例，我都是即使手术以后，回头反复分析比对，仍是一脸懵逼！