病例分享：肺多原发癌术前考虑楔形切，进胸又改切肺叶，方案变更的目的是什么？

前言：长期关注我们公众号的朋友都知道，我是比较保守的，主张能随访时尽量不手术、能楔切时尽量避免肺段切除，更要慎重选择肺叶切除。但这基于一是病灶影像上的表现，二是病灶的位置，三是是否多发与要不要为后续治疗留余地。当然肺功能与机体总体情况允许与否是大的前提。今天分享的这个病例，由于是两肺多发结节，术前我是花了很长的时间来说明亚肺叶切除与肺叶切除的利弊，并认为虽然主病灶是混合磨玻璃结节，实性成分占比也不少，但因一是多发，二是仍有磨玻璃成分，如果术中快速切片未发现高危亚型，是建议其选择只做楔形切除加淋巴结采样的，即使主病灶是在中叶，切了影响也不算大。但术中探查后却仍决定改做肺叶切除，这是为何？

病史信息：

结友发现肺结节已经4年多了，症状是不明显的。

血气分析有轻度的异常。

肿瘤筛查略有异常，但是否一定有临床意义也难说。

影像展示与分析：

先看2015年时的影像报告：

实际发现结节的病史不止4年，早在2015年时就已经报了，两肺小结节，建议随访。

再看2019年的报告：

2019年时已经提示右中叶结节有增大，但仍建议复查。

到了2023年时，病灶明显进展了：

到了2023年，右中叶病赤较2019年明显增大增浓了。

2023年影像展示：

左上叶微小淡磨玻璃结节

右上叶微小淡磨玻璃结节

右上叶微小淡磨玻璃结节

右上叶微小结节

右上叶胸膜下微小结节，密度略高。

左下叶微小淡磨玻璃结节

右上叶多发微小淡磨玻璃结节

右上叶胸膜下微小结节多枚。

右上叶微小淡磨玻璃结节。

右上叶多发栗粒状微小结节。

右上叶微小结节。

右上叶微小结节。

右上叶胸膜下微小结节。右上叶后段磨玻璃结节，有小血管穿行，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚，肿瘤的实性成分不明显。

右中叶与上叶微小结节。

两肺微小结节。

左肺血管旁淡磨玻璃结节。

主病灶位于右中叶，显得比较僵硬。

主病灶有胸膜牵拉，有实性成分，有血管进入以及瘤肺边界清，轮廓清楚。考虑是浸润性腺癌了的。

病灶周围仍有磨玻璃成分，表面不平，有毛刺征，有分叶征，有胸膜牵拉情况。

密度显得杂乱不均，灶内血管进入与穿行。

边缘区域的样子。

左下另有磨玻璃结节，不太纯。

中叶微小结节。

下叶胸膜下结节了，密度高，极微小，考虑良性。

左下叶磨玻璃微小结节，轮廓较清。

左下叶胸膜下结节，宽基底与胸膜接触，考虑良性纤维增生性可能性大。

主病灶在右中叶，考虑是浸润性腺癌，贴壁与腺泡型；次病病在上叶后段，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。其他结节过小过淡，没有临床价值。

主要病灶即往影像：

2019年时次病灶情况，密度淡，比现在不明显些。

2019年时主病灶情况，当时仍是纯磨玻璃，范围也比现在小。

临床初决策：

1、主病灶随访明显进展，实性成分不少，必是浸润性腺癌了，该手术干预处理。次病灶仍风险不大，但鉴于与主病灶同侧，位置又还较为边上，切除主病灶时该同期顺带交次病灶切了；

2、主病灶从进展速度与术前影像情况来看，也不太可能是高危亚型，已经存在转移的概率小。肺叶切除与亚肺叶切除的预后估计是相当的。而且若真已经有淋巴结或远处转移（影像检查不能发现的微转移），总体预后也不好，切肺叶与否区别可能实际上是有限的。如果能楔形切除，多留一点是一点。因为目前两处要解决的，还有更多近期风险小，但以后可能是要进展，也是肿瘤范畴的小结节在；

3、术前血气分析结果不是完全正常。可能情况下，尽量保留有功能的肺组织为宜。

所以术前经过详细与充分的沟通，患者选择并决定：尽量争取右中叶部分切除加上叶部分切除，若术前病理未报高危亚型，则不进一步切肺叶，淋巴结予以采样活检。若有高危亚型，则考虑可行中叶切除加淋巴结清扫，右上叶次病灶仍是楔形切除。

最后结果：

进胸后发现，病灶的位置与术前预判略有区别，楔形切除切缘无法保证安全。

上图是镜下视角看：蓝色圈起来的部位是中叶主病灶所在，绿色箭头所示是叶间肺动脉及其下叶分支；黄色箭头所示是右中叶肺静脉。要将肿瘤提起来进行楔形切除，距离肺动脉或肺静脉均过近，无法保证血管都不受影响情况下切缘阴性。所以术中决定仍行右中叶切除算了。

肿瘤表面观。

主病灶肿瘤剖面观。

上叶后段次病灶剖面观。

病理示：上叶原位癌，中叶浸润性腺癌，腺泡与贴壁各占50%。

淋巴结示：支气管旁淋巴结2枚、第7组1枚、第8组1枚、第9组1枚、第10组1枚、第11组1枚均阴性。

感悟：

我们一直主张少切点的前提是安全与肿瘤完全切除。绝不是为了少切而少切！今天分享的这个病例开始决定少切是因为一是考虑主病灶恶性程度不高；二是次病灶以及次次病灶均仍有，后续仍可能会需要治疗。术中又决定改变术式，是因为直视下发现病灶位置不是能够必安全楔形切除的地方，勉强的楔形切除可能带来不利的影响。此时安全与此次要处理病灶的彻底性就是更占主要地位的了。当然这种病例如果术前进行三维重建，更直观明白的了解病灶位置与周围血管、支气管的关系则更能准确预判。但那要在几千自费的钱呢！如本例的这种临时改变方案，其实并不增加成本，也没什么影响。本身在许多胸外科医生看来，中叶本就该切肺叶的，我只是略贪心了点而已。