刘少稳教授：《心房颤动诊断和治疗中国指南》要点解读

近期，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。

为此，有幸邀请到本共识核心专家组成员、上海交通大学附属第一人民医院刘少稳教授对本共识进行解读，以飨读者。

流行病学及危害

•2003年35~85岁人群中心房颤动（简称房颤）患病率为0.61%。

•2012—2015年35岁以上人群房颤患病率为0.71%。

•2014—2016年我国45岁以上人群房颤患病率为1.8%（男性与女性分别为1.9%与1.7%）。

•结合2020年我国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。

临床评估

1.房颤的分类及定义

根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤（表1）。

表1  房颤的分类及具体定义

注：^a包括房颤自行终止或干预终止

2.房颤的筛查

不同人群的房颤筛查推荐见表2。

表2  不同人群的房颤筛查建议

注：CIED为心脏置入式电子装置；AHRE为心房高频事件；TIA为短暂性脑缺血发作

脑卒中预防

1.脑卒中风险评估

房颤是脑卒中的独立危险因素，CHA₂DS₂-VASc评分是目前应用最广泛的脑卒中风险评估工具。但考虑到亚洲房颤患者脑卒中风险增加的年龄阈值更低，故而本指南采用CHA₂DS₂-VASc-60评分表（表3），将年龄60~64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分，以期使更多患者获益。推荐CHA₂DS₂-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用口服抗凝药（OAC）。

表3  CHA₂DS₂-VASc-60评分表

注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa

2.出血风险评估

本指南仍使用HAS-BLED出血评分表（表4），对潜在的出血风险进行充分评估。HAS-BLED评分≤2分为低出血风险，评分≥3分时提示高出血风险。

表4  HAS-BLED出血评分表

注：INR为国际标准化比值；AST为谷草转氨酶；ALT为谷丙转氨酶；ALP为碱性磷酸酶；^a大出血为任何需要住院治疗和/或导致血红蛋白水平降低>20 g/L和/或需要输血的出血（除外出血性卒中）；^b贫血诊断标准未在HAS-BLED评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白<130 g/L，女性<120 g/L作为判断标准；^c严重血小板减少未在HAS-BLED评分原始研究提及，血小板计数<50×10⁹/L是抗凝禁忌，<100×10⁹/L需要多学科评估；1 mmHg=0.133 kPa

出血危险因素可分为可纠正因素、部分可纠正因素和不可纠正因素（表5），识别和纠正可逆出血危险因素是降低出血风险的重要措施。

表5  抗凝治疗出血危险因素分类

注：CrCl为肌酐清除率，VKA为维生素K拮抗剂，OAC为口服抗凝药，TTR为目标范围内的时间百分比，CKD-EPI为慢性肾脏病流行病学合作研究公式

指南明确，使用HAS-BLED评分进行评估，以期纠正抗凝出血情况，使患者更加获益，而非禁忌抗凝治疗，详情见表6。

表6  抗凝出血风险评估

注：OAC为口服抗凝药

3.口服抗凝药

OAC包括华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），而NOAC是近十年使用较多的抗凝药物。其中，利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班已通过我国国家药品监督管理局审批，在国内上市。

在选择NOAC时应综合考虑各种因素合理用药，尤其是患者在使用决奈达隆时，仅可使用艾多沙班进行抗凝治疗（表7）。

表7  NOAC药物代谢动力学及AAD对NOAC抗凝作用的影响

注：NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药；AAD为抗心律失常药物；白色为无药物之间相互作用；灰色为无数据；黄色为谨慎使用；橘色为低剂量（达比加群）或减量（艾多沙班）；红色为禁用/增加血药浓度不建议应用

4.房颤抗凝合并出血的处理

本指南融合了2018年JAMA发表的相关指南共识中的推荐，详情见表8。

表8  心房颤动抗凝合并出血的处理建议

注：OAC为口服抗凝药，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药

5.房颤复律相关抗凝治疗

既往对于房颤复律相关抗凝治疗，遵循房颤持续时间≥48 h“前3后4”的治疗准则，而本指南增加了房颤持续时间＜12 h和12~48 h，以及综合CHA₂DS₂-VASc-60评分和血流动力学不稳定患者的抗凝治疗推荐证据（表9），将开始抗凝治疗时间提前，提高患者获益。

表9  房颤复律相关抗凝治疗建议

注：TEE为经食管超声心动图，TIA为短暂性脑缺血发作，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药