当心！外伤后病情易被假象掩盖
2018-09-11 蒋凤梅 医学之声
能入耳鼻喉头颈口腔颌面外科的外伤患者从表象上看，大多数是表面伤，而隐藏在内部的伤，其临床表现初期并不明显，易被忽略。
能入耳鼻喉头颈口腔颌面外科的外伤患者从表象上看，大多数是表面伤，而隐藏在内部的伤，其临床表现初期并不明显，易被忽略。
病例1
病史：患者，男，27岁，因不慎摔伤至前额疼痛流血2+小时步入病房。无呕吐及抽搐，无胸腹部疼痛及呼吸困难等，二便正常。
体格检查：T36.4℃ P78次/分 R20次/分 BP120/82mmHg，神志清楚，精神可，查体合作，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及确切干湿啰音，心前区无异常隆起，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。
专科检查：左侧额部可见额部及眉弓皮肤呈损毁样改变，大小约6cm×3cm，内可见大量泥沙，深达骨面，并可见3cm×0.5cm骨裂，内可见硬脑膜。
初步诊断：1、额部皮肤损毁伤；2、前额颅骨骨折
入院后完善相关检查，WBC 19.66×109/L，头颅CT示：左侧额骨骨折；左侧额部硬膜下血肿伴积气；左侧额叶挫裂伤。余均正常。
请脑外科医生会诊后，转入脑外科手术治疗。转科前患者神志清楚，无颅脑损伤后症状与体征。
转科诊断：1、左侧额部硬膜下血肿；2、左侧额骨粉碎性凹陷性骨折；3、左侧额叶脑挫裂伤；4、额部皮肤损毁伤
病例2
病史：患者，男，38岁，因车祸伤致面部疼痛流血伴下腹坠胀1+小时平车送入病房，无呕吐及抽搐，二便正常。
体格检查：T36.5℃ P72次/分 R21次/分 BP125/76mmHg，神志清楚，精神可，查体合作，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及确切干湿啰音，心前区无异常隆起，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，下腹部轻压痛。
专科检查：下颌部分别见三处皮肤裂伤，约3.0Cm、2.0cm、1.5cm长，深达骨面，有活动性出血，面部多处擦伤。
初步诊断：1、下颌部皮肤裂伤；2、腹痛待查？
入院后因下颌部活动性出血，急诊行头颅CT及彩超后立即平车送入病房行清创缝合术。
急诊CT示：颅内未见异常，双肺少许渗出性病变，肝周脾周少许积液，腹部未见确切游离气体影，急诊彩超示：腹腔积液，膀胱尿少，内见絮状稍强回声，疑出血伴血凝块？
医嘱予消炎止血等对症治疗，行保留导尿，引流出血性液体220ml，后陆续引流出液体均为血性，请相关科室后，建议完善检查。
10小时后行CTU检查结果示：膀胱左侧壁及膀胱直肠陷窝血凝块，原因？
请泌尿外科医生会诊后，转入泌尿外科继续治疗。转科前患者神志清楚，保留尿管在位通畅，引流出血性液体约1800ml，无失血性休克、胸腹部损伤后症状与体征。
转科诊断：1、下颌部皮肤裂伤；2、腹痛待查：膀胱损伤？肝脾损伤？3、血尿待查；膀胱左侧壁及膀胱直肠陷窝血凝块，原因？
从以上两病例中不难看出：患者均为外伤引起，辅助检查报告未出来前，除能判断面部皮肤伤之外，其他均无症状体征，其受的内伤很易被掩盖，因此，及时关注辅助检查结果是协助诊治的必要手段，且应严密观察病情变化。
在诊断未完全明确前医护人员应做些什么？
1、详细了解受伤史及现场情况：详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度、部位，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性健忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心呕吐等情况，损伤后是否发生全身不同部位疼痛以及疼痛的特点、程度和持续时间，有无放射痛和进行性加重，有无血尿、尿痛或排尿不畅等，了解现场急救情况，就诊前采取的措施及效果。
2、及时关注辅助检查结果，根据病情变化及时完善相关实验室、影像学等检查。
3、严密观察病情变化：①观察病人有无颅内压增高征象，病人的生命体征是否平稳，意识状态、瞳孔及神经系统体征的变化；②观察有无失血性休克的临床表现；③观察除了外部伤外，有无其他合并损伤；④观察患者疼痛情况，针对不同的疼痛部位、性质、程度判断病种，根据不同的病种采取不同的处理措施；⑤认真倾听患者主诉，注意观察患者每一个细微变化；⑥观察患者的呕吐物与排泄物的颜色、性质及量，发现异常及时报告医生，并及时请相关科室医生会诊。
4、根据病情采取正确的体位，做好患者及家属的宣教工作。
5、注意疾病的轻重缓急，优先处理危及生命的疾病，及时抢救。
6、急救物品药品准备到位，保证急救物品性能完好，医护人员能熟练使用仪器设备等。
7、了解患者对自身伤情恐惧焦虑程度，针对性的实施心理护理，以减轻患者的恐惧焦虑心理，减少并发症。
8、保持周围环境安静，以免增加患者焦虑，减少不良情绪，避免并发症的发生。
9、随时了解疾病转归，对有可能发生的合并症应提高警惕，对于危及生命或需立即手术的非专科疾病及时请相关科室医生会诊，待病情基本稳定后尽快转入专科治疗。
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一、颅脑损伤的临床表现
（一）颅骨骨折
1、颅盖骨折
（1）线性骨折：局部压痛、肿胀。病人常伴发局部骨膜下血肿。
（2）凹陷性骨折：骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。
2、颅底骨折
颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。依骨折的部位不同临床表现各异，见下表。
二）脑挫裂伤
1、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现。
2、局灶症状和体征 若伤及脑皮质功能区，可在受伤当立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若仅伤及额、颞叶前端等“哑区"，可无神经系统缺损的表现。
3、头痛、呕吐。
4．颅内压增高和脑疝。
（三）颅内血肿
1、硬脑膜外血肿
（1）意识障碍 典型的意识障碍经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。如果损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间清醒期。少数病人在血肿形成后出现昏迷。
（2）颅内压增高及脑疝表现 头痛、恶心、呕吐剧烈。幕上血肿者严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可较早发生呼吸骤停。
2、硬脑膜下血肿
（1）急性和亚急性硬脑膜下血肿 症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在1-3日内进行性加重。
（2）慢性硬脑膜下血肿 病人可有慢性颅内压增高表现如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。
3、脑内血肿 以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。
二、腹部损伤的临床表现
实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现；空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克为主要表现。
1、实质性脏器损伤
（1）症状
1)腹痛：多呈持续性，一般不剧烈。如肝、胰破裂时，可因大量胆汁、胰液或血液进人腹腔，导致化学性、弥漫性腹膜炎，出现明显的腹痛和腹膜刺激征。
2）失血性休克：病人出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、脉压变小、尿量减少等失血性休克的表现。肝破裂者，血液可通过胆管进人十二指肠而出现黑便或呕血。
（2）体征：
有腹膜刺激征，伴有明显腹胀，部分病人出现移动性浊音。
2、空腔脏器损伤
（1）症状：
肠、胃、胆囊、膀胱等破裂时，主要表现为弥漫性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身性感染的表现，严重者可发生感染性休克。胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤时出现鲜红色血便等。
（2）体征：
有典型腹膜刺激征，直肠损伤时直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可扪到直肠破裂口。
三、膀胱损伤的临床表现
膀胱壁轻度挫伤可仅有少量血尿，或伴下腹部轻度疼痛，短期内可自行消失、膀胱壁全层破裂时症状明显，腹膜外型和腹膜内型各有其特殊表现。
1、休克 多为合并损伤如骨盆骨折等引起大出血所致。病人表现为脸色苍白、皮肤湿冷和血压下降等。
2、腹痛。
3、血尿和排尿困难。
4、尿瘘。
原始出处：
1. 曹伟新，李乐之. 外科护理学.第四版 .北京：人民卫生出版社, 2006.
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