乳腺癌规范化治疗更上一层楼！李俊杰教授详细解读乳腺癌新辅助诊疗新标准

对于乳腺癌的新辅助治疗而言，既往在临床工作中发现，新辅助治疗作为一种有效的治疗手段，其需要较为复杂的治疗决策和较高的执行能力。具体由谁来做、如何做以及在治疗过程中如何进行精细化管理和调整显得尤为重要。在去年发布的《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019版）》对于新辅助的治疗从临床角度进行了详细的说明。此次共识结合最新的循证医学证据在治疗目的与适应证、手术治疗规范、病理评估规范和治疗策略与方案选择4个方面进行了进一步的优化和改进。

新辅助治疗的目的和适应证进一步明确

目前对于新辅助治疗适应证，有关的指南与共识尚未统一。包括NCCN（可用于Ⅱ期及以上有保乳、保腋窝等要求的患者或局部晚期患者）、CBCS指南（局部晚期患者或ⅡA以上有保乳要求的患者）、CSCO-BC（T＞5cm、LN+、TNBC、HER2+以及有保乳需求者）等各大指南在内的大部分指南仍强调以局部治疗为目的。面对有需求的人群和可适用的人群，中国专家仍然坚持以局部晚期为适应人群、以“保乳、降期”为目的是所追求的方向，而“降期保腋窝”也是谨慎选择新辅助治疗的目的。而“体内药敏试验”目前也逐步成为新辅助治疗的重要目的之一。既往认为手术后再行术后辅助治疗与新辅助治疗后再进行手术的所取得的疗效基本一致。但基于Create-X和KATHERINE试验的阳性临床结果，针对三阴性乳腺癌（TNBC）和HER2阳性乳腺癌新辅助治疗术后未达到病理学完全缓解（pCR）的患者，术后强化的辅助治疗能更进一步改变预后。上述研究并非是说只要是TNBC或HER2阳性乳腺癌患者就需要接受新辅助治疗。更多专家认同上述类型乳腺癌还需要基于对于肿瘤的大小、是否存在淋巴结转移、经多学科MDT团队综合评估等情况进行进一步判定，才能决定患者是否需要接受新辅助治疗。

更多中国专家认为对于三阴性和HER2阳性，肿块越大，淋巴结阳性更应该优选新辅助治疗。在临床实践中我们应该采取以局部降期为导向、应用于可能从新辅助治疗中获益患者。

新辅助治疗后手术治疗的规范

对于拟行新辅助治疗的患者而言，新辅助治疗前原发灶可保乳的患者在降期治疗后实施保乳手术，大多数专家认为可根据治疗后病灶予以切除。或原发灶不可保乳手术，新辅助治疗降期后可保乳，大多数专家认为可根据治疗后病灶予以切除。但无论什么情况，均需要与影像科医师沟通，考虑原发病灶是向心性缩小还是筛状缩小，而实践中大部分患者同时具有上述情况。此时，还需要与病理科医师充分沟通和保障规范的保乳标本的取材、详尽周切缘的染色。

对于临床淋巴结阴性患者，前哨淋巴结的活检时间在新辅助治疗前后并没有明确要求，各有利弊。对于新辅助治疗前进行前哨淋巴结活检且确认前哨淋巴结阴性，则新辅助治疗后只要原发病灶未出现进展，则可不再手术评估腋窝状态。如果一旦确认前哨淋巴结阳性，则推荐新辅助治疗后应进行腋窝清扫而不是再次前哨淋巴结活检。对于临床淋巴结阳性希望降期保腋窝机会的患者而言，70%专家认为最好是N1且是孤立活动的而不是融合的淋巴结患者。新辅助治疗后转为淋巴结阴性的患者必须符合新辅助治疗前阳性淋巴结放置标记，采用双示踪方式、术中探及2枚以上淋巴结时，可开展新辅助治疗后前哨活检。新辅助治疗后的前哨活检，病理评估尤为重要。前哨淋巴结发现的微转移和宏转移，不推荐腋窝放疗替代腋窝淋巴结的清扫手术，因为这种现象提示非前哨淋巴结阳性比例很高。

新辅助治疗的病理评估规范

对于需要进行新辅助治疗的乳腺癌患者要求在治疗开始前完成原发灶的空心针病理诊断和免疫组化分型，对于临床可疑淋巴结阳性者需进行细针/空心针穿刺病理检测。推荐对所有新辅助患者，尤其是降期保乳和降期保腋窝的淋巴结阳性患者放置金属标记或表皮纹身标记。

对于影像学的评估也尤为重要，特别对于降期保乳者优选乳腺MRI进行每2个治疗周期的评估。其他常规检查还包括乳腺超声、乳腺钼靶等手段，并结合骨扫描、PET-CT等非常规检查手段。相关具体的诊断评估规范可参考《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》。

治疗方案和策略选择

对于新辅助治疗而言，不同亚型乳腺癌并没有较为统一的固定优选治疗方案。对于HER2阳性乳腺癌而言，如果可及以曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗为基础抗HER2靶向药物联合化疗最为优选，常规蒽环、紫杉或是铂类的化疗配伍方案均可供选择。对于TNBC和Luminal型乳腺癌而言蒽环、紫杉与铂类优选和可选方案并没有较为统一，而鉴于辅助治疗中蒽环和紫杉类药物有着较为广泛的应用有一定的优势，对于BRCA突变患者是否推荐铂类仍未达成共识。