腰腿痛的“恶梦”：骶髂关节痛

骶髂关节所处的位置致使我们很容易将其忽视。当它出现不适或者疼痛时，可能会被错认为是坐骨神经或者腰椎的问题。

但实际上，约有 26% 的下背痛都与骶髂关节有关，它作为承担整个上半身负荷的重要关节，与我们日常的坐姿、行走等都紧密相关。

一、骶髂关节痛（SIJP）

SIJP是指位于骶髂关节及其附近，可通过局部按压及骶髂关节诱发试验诱发疼痛重现，并可通过向骶髂关节内注射局麻药得到缓解的疼痛。

骶髂关节疼痛主要出现在臀部、大腿后外侧、腰部，部分患者会出现腹股沟区、背部、腹部，大部分患者疼痛出现在膝关节以上，少数患者会放射至膝关节以下。

临床症状主要表现为腰骶部疼痛及一侧或双侧下肢痛，弯腰困难，患者站立时多以健肢负重，坐位时以健侧臀部触椅；严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。

Murakami等指出，部分患者步行困难，患肢需拖行，表现为歪臀跛行步态，不能挺胸直腰。

还有患者表现为由站立位转换为卧位时腰骶部疼痛，甚至躺下困难；SIJP伴随的麻木及感觉异常主要出现在大腿后外侧和小腿后侧。

二、骶髂关节的解剖

1.基本结构

骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状面构成。骶骨的耳状面位于骶骨两侧的上部，呈倒 “L” 形，髂骨的耳状面则与之相对应。

关节面覆盖有一层薄薄的关节软骨。在年轻个体中，关节软骨相对光滑，有助于关节的正常运动；随着年龄的增长，关节软骨可能会出现磨损、变薄等退变表现。

2.形态特点

通常情况下，骶骨的关节面是凹面，而髂骨的关节面是凸面，这种凹凸结构使得关节在正常生理状态下具有一定的稳定性。但这种形态在不同个体之间可能存在差异。

3.肌肉

臀大肌

覆盖在臀部的浅层，它的部分纤维起自骶骨和髂骨的背面，向下止于股骨的臀肌粗隆和髂胫束。

臀大肌在行走、跑步、站立等活动中发挥着重要作用，它的收缩可以使髋关节伸展和外旋，同时也对骶髂关节产生一定的牵拉和稳定作用。

臀中肌、臀小肌

这两块肌肉位于臀大肌的深层，它们的起点也涉及髂骨的外侧面。臀中肌和臀小肌主要负责髋关节的外展和内旋、外旋等动作。在日常活动中，这些肌肉的协调收缩有助于维持骨盆和骶髂关节的平衡与稳定。

当人体单腿站立时，臀中肌和臀小肌的收缩可以防止骨盆向非支撑侧倾斜，从而间接稳定了骶髂关节。

梨状肌

梨状肌起自骶骨前面，经坐骨大孔穿出，止于股骨大转子。其主要作用是使髋关节外旋。梨状肌与骶髂关节的位置关系密切，其收缩和舒张对骶髂关节的运动和稳定性有一定的影响。

梨状肌综合征是一种常见的疾病，当梨状肌发生紧张、痉挛或损伤时，可能会对经过其下方的坐骨神经造成压迫，同时也可能影响到骶髂关节的正常功能。

4.功能

①力学方面

应力传递

它是连接躯干和下肢的重要关节，就像一座桥梁，将上半身的重力以及运动产生的应力传递到下肢，同时也是骨盆应力集中和转换的关键部位。

负荷承担

承担着上半身的轴向负荷（比如人体直立时向下的重力）以及旋转负荷（如转身、扭转动作产生的力），并像减震器一样缓冲地面反作用力对身体的冲击，减少对身体的震动伤害。

②稳定与运动方面

稳定骨盆

关节周围的韧带和肌肉相互配合，使骶髂关节保持稳定。

韧带提供被动稳定，限制关节过度运动；肌肉提供主动稳定，通过收缩调整关节位置，确保骨盆在各种动作中（如行走、站立、单腿站立等）保持平衡。

协调运动

在身体进行弯腰、转身等动作时，骶髂关节与脊柱、骨盆的其他关节协同工作，使整个躯干的运动连贯、协调。

例如，它的运动与脊柱运动相配合，使弯腰等动作能流畅进行。

5.神经支配

SIJ的神经支配仍存在争议，一般认为其后侧由L4-S3脊神经后外侧支支配，尽管腹侧支神经根也有参与支配，但因其支配作用较小，临床意义不大。 

多数学者认为前部由L3-S2神经支配，少数学者认为该区域缺乏神经支配。

SIJ病变时致痛物质向后易渗入到骶后孔，向上渗入L5神经根鞘，向前渗入腰骶神经丛，从而病人出现类似于坐骨神经痛的症状。 

三、诊断

主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性注射等。在目前缺乏“金标准”的情况下，诊断性注射被认为是诊断的重要证据。

三项及三项以上骶髂关节激惹试验阳性的病人，或骶髂关节局部疼痛且Fortin试验阳性的病人，可实施诊断性注射。

骶髂关节诊断性注射应在影像引导下操作，分为关节腔内注射和关节周围注射，前者是指将局部麻醉药注入关节腔下1/3内，后者是指将局部麻醉药注入关节上2/3处。

老年人因退行性病变累及关节腔，而年轻人常因运动损伤骶髂关节周围韧带，因此可根据不同病因和年龄等以选择诊断性注射部位。

骶髂关节的关节腔容量平均为1.08 ml (0.8～2.5 ml)，有学者建议诊断性注射时药物不超过2 ml以提高诊断特异性。

为排除假阳性，建议行2次注射并应用不同局部麻醉药，若疼痛均能有效减轻75%以上则考虑骶髂关节痛；若均不足50%则基本可排除骶髂关节病变。

四、治疗

治疗方案包含基础治疗、药物治疗、介入治疗以及手术治疗等，临床医生需根据病人的病因、病情特点选择合适的治疗手段，提倡个体化治疗、多模式治疗和多学科治疗。

1.疾病健康教育

帮助病人调整好心态，配合治疗方案，积极自我锻炼和减压，必要时使用橡胶骨盆带等，以期早日康复。

适度卧床休息，卧位状态有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。

2.运动疗法

通过运动来纠正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以巩固其他疗法治疗的效果，同时恢复肌肉的柔韧性。

运动疗法包括牵张锻炼和力量训练，特别是核心肌群力量稳定性训练。

3.物理治疗

包括局部冷疗或热疗、激光、微波、红外、超声波和冲击波治疗等，能安全有效地缓解疼痛，改善功能障碍。

4.中医治疗

刮痧、拔罐、灸法、穴位疗法等和中药内服、外敷具有清热利水抗炎、温经散寒、通络止痛作用，促进肿胀及炎症消散，有利于病人恢复。

5.手法治疗

包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以纠正错位的骶髂关节，恢复正常的脊柱承重力线；

可消除肌肉紧张，改善病变周围组织血液供应，加快损伤的肌肉组织修复；

松解粘连的神经根，促进炎症吸收和水肿消退；

提高机体痛阈，从而减轻病人疼痛，恢复病人功能，起到较好的康复作用。

6.药物治疗

根据病人情况酌情使用药物。

7.微创手术治疗

①关节腔内及其周围韧带注射

建议采用影像引导下连续2次及以上的注射治疗。考虑到治疗费用等实际情况，可将诊断性和治疗性注射同时进行，后者往往采用局部麻醉药联合糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯等）、玻璃酸钠、臭氧等。

局部麻醉药联合糖皮质激素是骶髂关节注射最常用药物，臭氧注射时建议浓度不超过30 μg/ml，每次总量不超过30 ml，每周1～2次，2～4周为一个疗程。

②激痛点针刺微创治疗

适用于周围肌肉存在明显激痛点的病人，其特征为局部压痛、存在明显的紧绷肌带、特征性牵涉性疼痛和/或伴有自主神经改变。

骶髂关节痛关联激痛点包括下胸段的竖脊肌、深层的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨状肌等。利用各种针具，精准作用到激痛点，肌肉会有抽搐反应（跳动）或产生牵涉痛，从而灭活激痛点，针具包括针灸针、浮针、注射器针、银质针和针刀等。

在针刺之前，必须仔细确定激痛点的精确位置以进针。激痛点微创治疗可以在超声等引导下进行。

③射频治疗

与关节腔或关节周围注射相比，射频治疗疗效更佳更持久。

按照作用部位可分为关节腔内射频和关节外射频，关节腔内射频作用于关节内或关节后的神经，关节外射频作用于传导骶髂关节痛的神经，射频靶点常为L5脊神经后内侧支和S1、S2、S3脊神经外侧支。

根据技术参数的不同，射频治疗分为脉冲射频和射频消融术，射频消融术又分为标准射频和低温水冷射频、单极射频及双极射频。

④其他神经调控

包括骶神经电刺激植入术和周围神经电刺激植入术等，对难治性骶髂关节痛有较好的疗效。

⑤手术治疗

骶髂关节融合术包括开放式和微创两种方法，适用于保守治疗 6 个月以上仍疗效欠佳且体检时3项以上骶髂关节激惹试验阳性的难治性骶髂关节痛病人。

开放式或创骶髂关节融合术（应用自体髂骨柱、不同种类的螺钉和促融合植入物）的临床效果相似，但微创骶髂关节融合术可显著减少围术期疼痛和失血量并改善躯体功能，缩短手术时间和住院时间，术后康复更快。