问诊分析：甲状腺癌术后两肺多发磨玻璃结节，转移？原发？还有怎么决策！

网络咨询病例：

基本信息：

患者，女性，1969生。

病情详细描述：

叶主任您好 2022年6.29日做胸部CT体检，发现双肺磨玻璃结节。后7月2日在A医院增强CT复查（没有电子版）， 8月9日在B医院复查（现刚获得电子版）一直想请您问诊看结果，无奈没有电子版。后9月20日B医院手术，右肺上叶楔形肺切除术（一枚结节） 病理原位伴微侵润（或微侵润5-6mm）。特别想请叶主任帮阅片，明确具体结节数量和性质及危险程度和治疗建议，用不用做基因检测等具体治疗事宜！

既往史：

2014年甲状腺癌手术。

图片展示与分析：

我们先来看2022年9月初手术前的CT：

病灶1：右肺尖可见淡磨玻璃结节，黄色圈起来的密度很低，但见血管进入（桔色箭头），整体轮廓较清（红色箭头），考虑肺泡上皮增生可能性大，按密度感觉不至于到不典型增生。

病灶2-3：桔色圈起来的结节密度较病灶1略高，轮廓清；边上有更小的病灶3，虽小却也有微血管进入病灶。均考虑不典型增生或较小的也是肺泡上皮增生。

病灶4：右上叶近纵隔侧磨玻璃结节，瘤肺边界清，胸膜下，密度较低，考虑不典型增生可能性大。

病灶5：左上叶磨玻璃结节，密度不均，表面欠平整，有微血管进入，考虑微浸润性腺癌可能性较大。

病灶6：右上叶混合磨玻璃密度结节，表现不平有毛刺（紫色箭头），内部有血管穿行或新生血管（桔色箭头），表面浅分叶（砖色箭头），整体轮廓与边界清，考虑至少是微浸润性腺癌，感觉更可能是浸润性腺癌。

病灶7：右下叶背段磨玻璃结节，轮廓清，血管穿行（桔色箭头），这种密度以并伴血管征以微浸润性腺癌可能性较大。

影像印象与决策：

两肺多发磨玻璃结节，不是实性的小结节，分布也不都在胸膜下，有的位置靠肺门较近（如右下病灶），形态不规则，并多个病灶多种形态。转移瘤一般是实性的，圆形或类圆形的多见。所以暂不考虑是甲状腺癌转移。应该是以磨玻璃为表现的肺多原发早期肺癌。其中最危险的是病灶6，其次是病灶5，再次之是病灶7，病灶1-4没有什么风险，能安全随访。如果要外科干预，我来决策的话，考虑先做右侧的下叶背段切除解决病灶7（如果没有病灶6，这个风险相对也不算大，但病灶6要处理，则位于同侧的也有一定风险的病灶7也是要干预为妥，但它的位置无法楔切，所以要切背段），同时上叶的病灶6予以楔形切除（因为位置好，能楔形，密度仍以磨玻璃为主，偏实性的成分纵隔窗啊的其实仍未见）。之后随访并重点关注病灶5，如果有进展时局部楔形切除解决。这样的话，基本上两肺目前有风险的都可解决，而肺功能的损失并不多。病灶1-4看以后情况，许多年以后如果真有进展，仍可考虑楔形切除或消融等其他措施处理。

目前影像：

结友在北京某医院进行了手术，但只楔形切了病灶6，病灶7没有去动它。下面是术后于9月底复查的影像：

因为术后解剖结构的影响，右肺尖的病灶较难一一对应起来，但反正它们密度低，风险不大，能随访。主要是右下叶背段的仍在，而且有血管进入，表面也不平整，还是有些不放心。左侧的风险也是有的，但实性成分没有的话，应该仍是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁为主型，反正也是二期再做考虑。至于基因检测或术后辅助治疗，那当然从治疗或预后角度来说是不必的，但若从科研角度，做基因检测则可能是有一定价值的。

感悟：

大医院的决策肯定有她的道理，可能我们仍有考虑不足之处。但我想，有一点肯定是正确的：肺磨玻璃结节，尤其是多发结节的首次外科手术干预，其实非常重要，我们医生要用心一点、再用心一点！胸腔镜手术不难，都是早期肺癌，效果也好，其实做的十分流畅，比如肺叶切除半小时做好和普通不是异常流畅，1小时做好，在治疗效果、术后恢复等方面并没多少区别，即使机器人辅助做又如何？但手术方案的设计、决策，在多发结节中处理哪些、分别采用什么术式、术后关注余下的哪个病灶为主，后续进展的退路如何？这些问题都该有所考虑。个人的想法是这样，希望批评指正。