建议新冠肺炎患者介入后双抗可缩至3个月！天津医大杨清等Circulation发文

2020-04-22 朱朱中国循环杂志

天津医科大学总医院杨清等在Circulation杂志发文指出，结合近期研究报道的新冠肺炎患者临床特征和病理检查结果来看，合并新冠肺炎的冠脉介入术后患者在进行抗血小板治疗时，需要警惕致死性出血事件的发生

4月16日，天津医科大学总医院杨清等在Circulation杂志发文指出，结合近期研究报道的新冠肺炎患者临床特征和病理检查结果来看，合并新冠肺炎的冠脉介入术后患者在进行抗血小板治疗时，需要警惕致死性出血事件的发生，尤其弥漫性肺泡出血的风险。

作者指出，既往研究提示，病毒感染与弥漫性肺泡出血有关。

首先是病毒复制和传播，然后出现肺泡内皮功能失调、血小板活化，形成中性粒细胞-血小板聚集物、中性粒细胞迁移、纤维蛋白微血栓形成。

如果不予以控制，这些改变就会导致继发性纤维蛋白溶解，凝血因子消耗，从而引发弥散性血管内出血（DIC）和弥漫性肺泡出血。

病毒感染导弥散性肺泡出血的过程

另外，血小板在宿主抵抗感染的过程中可能也发挥一定的作用。

那么，抗血小板治疗对新冠肺炎疾病进展有多大影响？

作者认为，需要从三个方面考虑。

首先，给药的时机。在感染早期，血小板抑制可能会减少血管内纤维蛋白和血栓形成。在社区获得性肺炎患者中，入院前应用阿司匹林有助于降低其进展至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或死亡风险，但入院后再用阿司匹林无此作用。

其次，P2Y₁₂抑制剂的选择。虽然所有的P2Y₁₂抑制剂都可减少血小板白细胞聚集以及促炎细胞因子的产生，但仅替格瑞洛有靶向抑制核苷转运蛋白（ENT1）的作用，从而抑制细胞内腺苷摄取。因此，替格瑞洛的抗炎作用更强。

XANTHIPPE研究、PLATO研究的事后分析以及一些基础研究均表明，在肺炎患者中，替格瑞洛可预防败血症和减少肺部损伤。

第三，血中血小板的数量。不论原发还是继发的血小板减少都会增加感染风险，导致疾病恶化。因此，当前专家共识均提醒，当血小板计数<10万/μl或5万/μl时，要采取积极的措施或者停用所有的抗血小板药物。

既往研究显示，双联抗血小板治疗是加重弥漫性肺泡出血的一个重要因素。考虑到合并新冠肺炎的冠脉介入术后患者有高出血风险，作者认为该类患者可能需要缩短双联血小板治疗疗程。

作者指出，对于合并新冠肺炎的冠脉介入术后患者的适宜抗血小板治疗策略，目前缺乏证据，只能根据相关临床情境制定治疗决策。

对于接受冠脉介入治疗≥3个月、目前正在接受双联抗血小板治疗的患者，作者认为，继续维持P2Y₁₂抑制剂单药治疗（替格瑞洛优先）是比较合理的。对于冠脉介入治疗不足3个月的患者，不应该停止双联抗血小板治疗。

值得注意的是，近期我国学者报道，低分子肝素可有效逆转新冠肺炎患者的DIC。因此，作者建议，患者应每日或更频繁地进行DIC风险评估以及检测血小板计数，以确定哪些患者可能从早期应用低分子肝素或因出现血小板减少而停用P2Y₁₂抑制剂中获益。

在患者口服P2Y₁₂抑制剂、又有应用低分子肝素预防的指征时，如何平衡缺血和出血风险是具有挑战性的。在这种情况下，可能需要静脉应用P2Y₁₂抑制剂作为桥接治疗。

来源：Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients Complicated byCOVID-19: Implications from Clinical Features to Pathological Findings. Circulation, Originally published 16 Apr 2020

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