令人迷惑的浆细胞

前 言

浆细胞系统是由B淋巴细胞转化而来的，B淋巴细胞在一定条件下可母细胞化，形成原始浆细胞、幼稚浆细胞和浆细胞。正常浆细胞可产生免疫球蛋白，参与体液免疫，维持机体免疫应答。但由于长期接触电离辐射、有毒物质、病毒感染等使基因或染色体发生改变，调控异常，单克隆浆细胞异常增殖，产生单克隆免疫球蛋白，不但使其功能丧失，而且对机体产生不同程度的损害。

案例经过

病史：患者，女，65岁，发热伴乏力、纳差7天，皮肤淤血斑4天。自述“贫血”病史10年余，未检查治疗，无工业毒物、放射性毒物及其他特殊毒物接触史。

体格检查：神志清醒，精神可，中度贫血貌，全身皮肤可见多处瘀斑，无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜苍白，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部柔软，未触及明显包块，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。

▲血常规

▲生化检查

CT检查：双肺炎症；冠状动脉、主动脉钙化。

▲骨髓涂片

骨髓取材、制片、染色可，油（+++），粒（+）。有核细胞增生减低，骨髓小粒空虚，以非造血细胞为主（网状细胞/浆细胞/淋巴细胞）。粒系占19.2%，红系占6.8%，淋巴细胞占43.2%，形态大致正常。

全片未见巨核细胞，血小板少见。浆细胞占26%，形态见上图，胞体大小不一，椭圆形或不规则形；胞核较小，偏位，可见双核；核染色质粗糙，疏密不均，无核仁；胞浆量丰富，深蓝色或紫蓝色，有空泡感，个别细胞边缘呈火焰状。这些浆细胞形态上偏向于成熟浆细胞。

浆细胞比例如此高，我们自然想到一个疾病：多发性骨髓瘤。那么来看看病人是否符合CRAB症状呢？血钙不高，肾功能正常，贫血，无骨质破坏，免疫球蛋白正常，只符合贫血这一条标准，诊断MM必须谨慎，需结合其他检查结果。

骨髓细胞免疫分型：未检测到CD34+细胞，淋巴细胞相对增多，主要为T细胞；可见约1.8%的浆细胞，为多克隆浆细胞。

骨髓活检：有核细胞增生极度减低（造血面积小于10%），未见幼稚细胞核巨核细胞，未见网状纤维明显增生，考虑再生障碍性贫血（AA），建议多部位活检后再诊断。浆细胞比例小于10%，请结合临床及相关检查进一步协诊。

染色体：正常核型46，XX[5]。

血清蛋白电泳及尿蛋白电泳：未检测到M蛋白。

高敏PNH流式细胞术：CD59部分缺失表达红细胞占0.65%，CD59，FLAER缺失表达粒细胞占6.89%，CD59，FLAER缺失表达单核细胞占2.9%。此结果低于常规PNH检测的下限但明显高于该检测方法测定的正常范围。尽管微量的PNH细胞不会引起典型的阵发性睡眠性血红蛋白尿的临床表现，但AA、低危MDS或异常静脉血栓这类病人可能受益于免疫抑制疗法或补体抑制疗法。

初步诊断：AA伴有PNH特征

案例分析

老年女性患者，血细胞三系减少，白细胞分类以成熟淋巴细胞为主，正细胞正色素贫血，血小板明显减少，首先想到的疾病为AA。骨髓增生低下，小粒以非造血细胞为主，三系细胞明显减少，成熟淋巴细胞和浆细胞增多，活检显示增生极度低下，排除其他继发性骨髓衰竭，暂时考虑AA。

但是浆细胞比值明显增高，虽然形态为成熟浆细胞，但是不能单靠形态就能确定其为反应性多克隆浆细胞。然而流式做出来的浆细胞比例较低，仅为1.8%，与涂片相差较大，考虑处理过程中丢失，这些细胞为多克隆浆细胞。

患者不存在高钙血症、肾功能损害、骨质破坏，并且血清球蛋白正常，血清和尿蛋白电泳均未检测到M蛋白，综合以上结果排除MM。该患者双肺存在炎症，CRP水平高，又符合AA临床表现（发热、出血、感染等），骨髓中浆细胞为多克隆浆细胞，所以考虑反应性浆细胞增多。

AA和PNH可相互转化，该例病人有10年贫血史，未做过系统检查，所以我们不能确定她是否有典型的PNH表现。PNH患者外周血常有全血细胞减少，发作期有血管内溶血、血红蛋白尿、静脉血栓等表现，不发作时与AA易混淆。但是PNH骨髓红系增生活跃，但随病情发展，骨髓造血功能衰竭，类似AA骨髓象。

根据文献[1]，临床与实验室检查均说明病情以AA为主，但具有PNH的实验室诊断结果阳性者，可诊断为AA伴有PNH特征。该患者临床特征主要以AA为主，所以诊断为AA伴有PNH特征。

知识延伸

反应性浆细胞增多症(reactiveplasmacytosis，RP)是指一组由多种原因或原发疾病引起的以骨髓成熟浆细胞增多为特征的临床综合征，常见病因有急性与慢性感染、结缔组织病、变态反应、慢性肝病、恶性肿瘤以及再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征等造血系统疾病。骨髓中浆细胞比例增高，≥3%，一般≤10%，少数可≥10%，甚至高达50%[2]。

反应性浆细胞增多与其他浆细胞相关疾病主要鉴别点为浆细胞的本质，是否为单克隆性。骨髓可见单克隆浆细胞的疾病主要有以下几种[3]：

（1）多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）：骨髓单克隆浆细胞增多，通常≥10%，具有CRAB（高钙血症、肾功能损害、贫血、骨质破坏）等相关临床表现。

（2）意义未明单克隆免疫球蛋白血症（monoclonalgammopathy of undetermined significance，MGUS）：血清M蛋白<30g/L或24h尿轻链<0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例<10%，无CEAB症状，目前认为是MM的前驱病变。

（3）冒烟型骨髓瘤（SMM）：血清M蛋白≥30g/L或骨髓单克隆浆细胞≥10%，但无CRAB症状，是介于MGUS和MM之间的一类高度异质性的无症状克隆性浆细胞病。

（4）POEMS综合征：多系统损害为特征的一组临床综合征，表现为多发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonalprotein）血症和皮肤病变（skinchanges），浆细胞为单克隆性质，数量<10%。

（5）AL型淀粉样变性：表现为淀粉样蛋白沉积在细胞外基质，造成多部位组织和器官损伤的一组疾病，骨髓中单克隆浆细胞数量不定。

总 结

近年来，医学检验诊断技术发生了日新月异的变化，血液病依赖MICM综合诊断，不但使诊断更为精确，并且为患者的治疗和预后提供方向。细胞形态充当着“先锋官”的作用，仍不可忽视，可为疾病的诊断方向提供思路。比如该病例，我们发现了浆细胞增多，虽然不能确定其性质，但要想到与浆细胞增多有关的疾病，再通过其他检查进行鉴别诊断。细胞不是一成不变的，我们不能把思路局限于一种疾病，开拓思维，方能收获更多知识。

参考文献

[1]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志，2013，34(3)：276-279.

[2]王建中，张时民，刘贵建等.临床检验诊断学图谱（第1版）.北京：人民卫生出版社，2012.

[3]许文荣，王建中.临床血液学检验（第5版）.北京：人民卫生出版社，2012.