JAMA：最新综述探讨儿童肿瘤生存者的健康问题与临床管理

过去几十年里很多儿童肿瘤的预后都有了大幅改善，这也意味着如今我们的社会中有越来越多的儿童肿瘤生存者。比如在美国，目前大约有50万人在儿童癌症中幸存下来，而且这个数字每年都在增加。但是儿童肿瘤生存者也面临着独特的挑战，例如肿瘤治疗可能会带来的远期不良反应，求医时的经济压力等等。

近日，美国 University of Alabama at Birmingham 和 国立癌症研究所的三位研究人员在 JAMA 上发表了题为 Clinical Care for People Who Survive Childhood Cancer: A Review 的综述文章，针对儿童肿瘤生存者面临的困难，通过分析2000年以来的相关论文，介绍儿童肿瘤生存者的潜在健康挑战的同时，也总结了临床管理证据并向临床工作者们提出了建议。

研究人员在PubMed中使用以下关键术语及其相关的医学主题标题和扩展：儿童癌症和生存着者以及晚期健康结果或后期影响，检索了2000年1月1日到2023年7月23日的英文研究，优先考虑与全科临床医生相关的研究。研究人员找到了2468项研究，最终纳入了73项研究做分析，包括39项队列研究、10项病例对照研究、10项横断面研究、5项系统综述、3项非系统性综述、5项临床实践指南或共识陈述以及1项随机临床试验。

根据这些文献资料，美国每年有1.5万名0至19岁的儿童和青少年被诊断出患有癌症，其中超过85％的儿童和青少年存活至少5年。目前存活的美国儿童肿瘤生存者大约有50万，这个数字也在不断增加。

在一项针对22150名儿童癌症诊断后存活了5年或更长时间的生存者研究里，1970年至1979年期间被诊断的人的预期寿命为48.5岁，1980年至1989年期间被诊断的人的预期寿命为53.7岁，与个人相比，1990年至1999年的预期寿命为57.1岁。与没有癌症病史的人比，这意味着预期寿命（定义为5年癌症幸存者可以预期存活的年数）的差距，1970年至1979年期间被诊断的患者为25%，1980年至 1989 年期间被诊断的患者为19%，在1990年至1999年期间被诊断的患者为14%。

从出生到14岁年龄段中，最常见的癌症类型包括中枢神经系统肿瘤，如髓母细胞瘤和神经胶质瘤（26％）以及急性淋巴细胞白血病（21％）。在15至19岁的人群中诊断出的最常见的癌症类型包括中枢神经系统肿瘤（21％）、甲状腺癌（12％）、霍奇金淋巴瘤（11％）以及生殖细胞和性腺肿瘤（10％）。其他类型的儿童癌症包括非霍奇金淋巴瘤、急性髓系白血病、骨和软组织肉瘤、神经母细胞瘤、视网膜瘤、视网膜瘤，腺母细胞瘤和肝母细胞瘤。儿童癌症的治疗可能包括化疗、放疗、手术、分子靶向治疗、免疫疗法和造血干细胞移植。

超过95％的儿童癌症生存者在45岁之前会出现严重的健康相关问题，约三分之一的人会出现严重或可能危及生命的慢性健康问题。最常见的严重或危及生命的慢性健康问题包括内分泌失调（例如甲状腺功能减退或生长激素缺乏）（44%）、继发肿瘤（例如乳腺癌或甲状腺癌）（7%）和心血管疾病（例如心肌病或充血性心力衰竭、冠状动脉疾病和脑血管疾病）（5.3%）。这些情况甚至可以导致早亡。

儿童癌症中幸存下来的患者中，随后的并发症可能与儿童时期用于治疗癌症的化疗和放射疗法有关（图 1）。例子包括与蒽环类药物相关的心肌病变；与辐射相关的乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤和脑肿瘤；与辐射相关的甲状腺功能减退和生长激素缺乏；以及与辐射相关的动脉粥样硬化。

图1. 与放化疗有关的并发症

与儿童癌症治疗相关的慢性健康状况自治疗暴露之时起，潜伏期各不相同（图 2）。

图2. 不同慢性健康问题的潜伏期

与辐射相关的不良反应通常发生在辐射场内（图 3），与剂量有关，如果在较小的年龄进行放射治疗，则更有可能发生。例如，一项系统评价表明，在30岁之前接受胸部放射治疗的患者患乳腺癌的风险很高。

化疗相关的风险也与剂量和年龄有关，由于暴露的全身性，可能会影响多个器官（图 3）。例如，在一项针对儿童癌症幸存下来并患上心肌病变（n = 170）或未患上心肌病变（n = 317）的人的病例对照研究中，当累积暴露量大于体表面积250 mg/m^2时，发生与蒽环类药物相关的心肌病变的风险更高。

图3. 放疗、化疗对应的不同部位的健康风险

总体而言，出现与治疗相关的健康问题风险最高的人群包括接受颅脑照射治疗的脑癌患者（约70％会出现严重或危及生命的健康问题）和异基因造血干细胞移植接受者（约60％出现严重或危及生命的健康问题）。出现与治疗相关的健康问题风险最低的人，包括那些单独接受手术切除或最少化疗治疗的实体瘤（例如威尔姆斯瘤）幸存下来的人，他们后续健康问题的患病率与儿童/青春期没有癌症的人类似。

基于这些，评估儿童癌症生存者的医生应获得病史，包括癌症的类型；诊断时的年龄；以及治疗的类型、剂量和持续时间。如有可能，应获取放射治疗以及萘环类药物和烷基化剂化疗的治疗记录，例如多柔比星、环磷酰胺和丙卡巴嗪。

儿童癌症生存者应接受终身护理，重点是促进健康和及早发现癌症治疗带来的潜在并发症。也可以向个人提供有关先前癌症治疗的长期不良反应的建议，并提供有关早期发现的适当监测的建议。美国（如儿童肿瘤工作组）和国际（如国际指南协调小组）的指导方针都建议对儿童癌症幸存者进行筛查，以便及早发现与治疗相关的并发症，并提供后续护理建议。所有儿童癌症生存者都应考虑每年进行一次全面的病史和体格检查、心理和心理健康评估、并接受常规免疫接种，以及适合年龄和性别的一般健康筛查和预防性护理。