支气管肺发育不良患儿的麻醉管理

全世界超过1/10的新生儿是早产儿（<胎龄37周），每年有1500多万早产儿，其中240万在妊娠32周之前出生，1967年，Northway等对32例因呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）进行机械通气的早产儿进行研究后，发现了支气管肺发育不良（broncho pulmonary dysplasia，BPD）。该疾病以间质纤维化、肺泡过度膨胀和区域性肺不张交替出现和气道异常为特征，包括鳞状化生和过度肌化。

在早产儿存活的早期，呼吸机治疗通常包括高吸入氧浓度（FiO2）、高通气量和气道压力，现已知这些治疗方式会导致严重的肺损伤，并在许多早期BPD患者中导致严重的慢性肺部疾病。

近年来，随着早产儿存活率的升高，以及对高氧引起肺损伤和机械通气压力过高、容量过大带来的不良影响的认识，BPD表型已转变为气道和肺泡发育停滞的组织学形态改变：肺泡数量减少，肺泡直径大于正常，未出现更严重的形态改变（图7-4）。

然而，尽管早产儿的治疗策略有所改进，BPD仍是早产儿最常见的并发症，超过2/3的29周之前出生的儿童肺发育受到影响。BPD与早产儿死亡率升高、神经发育不良和慢性呼吸道疾病有关。

目前，对BPD最常见的定义是，诊断为RDS的早产儿需要进行28天以上的氧疗（与是否需要机械通气无关），孕36周后BPD可进一步分为轻度、 中度或重度。

将BPD进一步分型：

轻度BPD，即氧疗时间≥28天，孕36周后可停止氧疗；中度BPD，即氧疗时间≥28天，孕36周后需继续氧疗FiO2< 0.3；重度BPD，即氧疗时间≥28天，孕36周后需要机械通气和（或）需继续氧疗FiO2> 0.3。

各研究中心BPD的发病率差异较大，但在最近的研究中，出生体重500~ 1500g的妊娠24~31周的早产儿，根据孕36周后对氧气的需求量计算，BPD的平均发病率为25%~ 30%；然而，因各中心的研究结果存在差异，BPD的发病率为5%~ 60%。

BPD的总体发病率是稳定的，但由于早产儿的存活率增加，BPD的总体发病率可能略有升高。BPD的危险因素包括较低的胎龄和出生体重、宫内发育迟缓、胎儿性别男、哮喘家族史、未接受产前糖皮质激素治疗及可能未知的遗传因素。

关于BPD的发病机制的新理论为，处于小管晚期和囊泡期的肺部发育关键阶段的极早产儿发生肺损伤，导致肺结构发育停滞和关键阶段的修复中断，肺损伤可能的风险因素包括绒毛膜羊膜炎和胎儿炎症反应、呼吸机诱导的肺损伤（容积伤、气压伤、肺不张）、氧毒性（氧自由基的产生和脂质过氧化）、表面活性物质缺乏及血管生成的中断[血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）途径的抑制] 。

降低BPD发生率和严重程度的措施包括：对RDS早产儿使用无创通气模式替代气管插管。nCPAP和通过特殊设计的鼻罩进行的鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）均可用于无创通气。

无创通气作为继发于RDS的呼吸系统衰竭的主要治疗手段，可以让部分婴儿避免气管插管，但目前尚无一致的证据证明这些手段可以降低BPD的发生率。无创通气作为拔管后的主要治疗方法，可以减少气管插管和机械通气的持续时间。然而，拔管后使用这些通气模式并没有最终证明可以降低BPD的发生率。

现代常规机械通气采用微处理器技术，可实现患者触发同步通气、容量保证通气和流量循环通气，所有这些通气模式在预防呼吸机诱发的肺损伤方面都具有优势。与压力控制通气模式相比，容量控制通气模式可以降低BPD的发生率。

允许性高碳酸血症缩短了机械通气时间，但并不能降低BPD发生率。高频振荡通气常用于RDS的早产儿，研究发现这种通气模式可以降低BPD的发病率。

氧中毒在RDS和BPD恶化的发病机制中扮演重要角色。在最近的研究中，以SpO2控制在85%~89%范围为目标，而不是94%~97%，可能可以减少肺损伤和减轻BPD的严重程度；为进一步阐明其效果，正在进行相关的Meta分析。产前单次使用糖皮质激素（地塞米松或倍他米松），可以促进胎儿肺表面活性物质成熟，降低RDS的严重程度，但尚无证据表明可以降低BPD的风险，这可能与早产儿存活率的增加有关。

使用表面活性剂治疗可显著降低RDS的发生率和严重程度，但仍不能降低BPD的发生率，这同样可能与早产儿存活率增加有关。最初用于减少早产儿呼吸暂停的咖啡因疗法，也可以降低BPD的发病率。

吸入性一氧化氮（inhaled nitric oxide，iNO）是一种强效肺血管扩张药，已用于早产儿低氧性呼吸衰竭的治疗，但随机对照试验结果显示，它对BPD的生存率和发病率的影响不一致，因此不推荐作为RDS的常规治疗。

其他用于RDS患儿治疗，并评估其可降低BPD发生率的药物包括吸入皮质类固醇、呋塞米、β受体激动药、抗胆碱能吸入药、吲哚美辛、布洛芬、维生素E、超氧化物歧化酶，但这些药物并未降低BPD的发病率。

有效降低BPD发病率的治疗方法除了咖啡因疗法外，还包括在出生后口服补充糖皮质激素、维生素A和肌醇。

大多数关于早产儿BPD的纵向研究发现肺功能异常在极早产儿、BPD严重程度较高者、宫内发育受限者中加重。通常，这种肺功能异常包括不同程度的气道阻塞、支气管高反应性、过度通气和气体弥散功能障碍。

BPD患儿支气管高反应性的潜在原因尚不清楚，究竟是由于气道结构改变还是细菌性气道炎症引起的还存在争议。

【麻醉医师须注意】

在面对BPD的患者时，麻醉科医师必须充分回顾病史和阅读目前的胸部X线片。

根据上文提到的标准，评估BPD的严重程度。检查通常可以发现婴儿在接受补充氧疗时出现不同程度的呼吸急促、肋间肌和肋下凹陷，并有肺水肿或支气管反应性增加的迹象，如细啰音和呼气性喘息。

了解患者的基础血氧饱和度和PaCO2很重要，两者通常可从毛细血管或静脉血气中获得。

术中的通气策略应尽量减少气压伤、容积伤和氧中毒，允许性高碳酸血症与患者基础的PaCO2水平持平。

麻醉科医师必须预测到BPD患者术后可能出现的以下情况并做好相关计划，肺顺应性下降、气道阻力增加、术后机械通气风险增加，这些都必须对BPD患者进行预测和计划。

术中可能需要使用利尿药或支气管扩张药，以优化围术期肺部预后。

对麻醉科医师而言，识别支气管高度反应性尤为重要，在气道操作引起机械刺激的情况下应更加警惕。

早产儿的呼吸道症状通常被认为是哮喘，尽管其潜在的病理生理原因似乎与BPD患儿不同，在BPD患儿中没有观察到嗜酸性炎症通路。这也表明，常规哮喘治疗可能对这些儿童无效。

此外，肺动脉高压已被认为是儿童BPD的一个重要并发症，术前应筛查患儿是否患有肺动脉高压。

在围术期的其他因素中，低温、疼痛和酸中毒可导致肺血管收缩。这些是造成低氧血症的重要危险因素，因为BPD患儿的呼吸储备有限，而通气-血流比例失调会进一步增加低氧血症的风险。

此外，麻醉还可能进一步加重潜在的右心室功能损害。

虽然随着年龄的增长，症状通常会缓解，而且在术前评估时儿童可能没有症状，但支气管高反应性的发生率仍然是升高的，增加了围术期呼吸不良事件的风险。

【关于支气管肺发育不良要点】

⑴BPD表型已转变为气道和肺泡发育停滞的组织学形态改变：肺泡数量减少，肺泡直径大于正常，未出现更严重的变化。

⑵关于BPD的发病机制的新理论，在小管晚期和肺泡期的肺发育关键阶段的早产儿发生肺损伤，导致肺结构发育受阻，并破坏其修复。

⑶允许性高碳酸血症可缩短机械通气的持续时间，但不能降低BPD的发生率。

⑷以SpO2 控制在85%~89%范围为目标，而不是94%~97%，可能可以减少肺损伤和减轻BPD的严重程度。

⑸BPD包括不同程度的气道阻塞、支气管高反应性、过度通气和气体弥散功能障碍。

⑹肺动脉高压是公认的BPD患儿的重要并发症。

⑺围术期体温过低、疼痛和酸中毒可导致肺血管收缩。