距下脱位，你知道吗？

定义：一种罕见的踝关节损伤，因距舟关节和距跟关节破坏而发生。不要与“脚踝”（胫距）脱位相混淆

距下关节的作用

• 提供减震

• 允许脚适应不平坦的地面（例如在沙子上行走）

机制：

• 高能量创伤

• 从高处坠落

• 机动车事故 

• 跖屈足（脚在倒立或外翻时着地）

距下脱位 

分类/体检

• 开放（高达 25%）与封闭

• 内侧：~60-80%   ( Weatherford , Yoder 2011 )

• 绝大多数距下脱位是内侧（85%）或外侧（15%）。也可能发生前脱位和后脱位。 

• 内侧距下脱位

• 这是最常见的距下脱位类型。它通常是由跖屈足部内翻损伤引起的。它有时被称为“篮球脚”，因为这是一种常见的机制。这种损伤的另一个术语是“获得性马蹄内翻足”。体检时，您会发现足部内翻，跟骨向内侧移位，足部锁定在旋后状态。

• 在正位 X 光检查中，跟骨将向内侧移位。侧位 X 线检查将显示距骨头优于舟骨。

• 倒立损伤

• 足部锁定在跖屈和旋后  (Menkes 2000)

• 距骨头向背外侧突出

   

• 外翻损伤

• 脚内旋锁定

• 由于周围的解剖结构，侧向脱位需要更大的力量；因此，更频繁地发生开放性损伤和/或与其他损伤相关（Yoder 2011）

• 跟骨向距骨外侧移位

• 前侧（来自过度伸展）/后侧（来自过度屈曲）

• 不太常见（<所有脱位的 5%）（DeLee 1982）

内侧距下脱位（West JEM）

诊断影像

• 平片上的脱位会很明显

• X射线

• 获取足部和踝部的正位图和侧视图

• 内侧脱位：侧面影像上距骨小头高于舟骨

• 横向脱位：侧位图像上距舟骨共线或低于舟骨，距下关节不可区分

分类 

Broca 首次描述了这种类型的脱位，并根据足部相对于距骨的位置将其细分为内侧、外侧或后部脱位类型。Malaigne 和 Burger 通过添加前脱位来补充这一分类

急诊管理

• 完成一次和二次创伤调查，寻找其他伤害

• 评估神经血管状态并进行皮肤检查   

• 提供镇痛

• 考虑尽早咨询骨科医生

• 内侧复位可被距舟关节囊、趾短伸肌、腓深神经血管束阻塞，距骨头可通过趾短伸肌“扣眼”，或舟骨发生嵌顿

• 侧向复位可能会被胫骨后肌腱（最常见）、撞击骨折或其他肌腱所阻碍

• 这些脱位通常比标准踝关节脱位（胫距脱位）更难复位

• 高达 32% 的距下脱位需要切开复位术（Bibbo 2003）

• 复位

• 如果患者倒立（内侧脱位），则过度倒立

• 如果患者内翻外翻（侧向脱位）、过度外翻

• 随后反转错位方向（Thompson 2011）

• 标准的踝关节复位技术可能会导致进一步的损伤和发病

• 弯曲患者的膝盖（90 度）和臀部，以减少腓肠肌的张力并保持反牵引力（您可能需要助手来执行此操作）

• 将脚踝置于跖屈位置

• 对于内侧脱位，用惯用手抓住跟骨，用另一只手抓住脚背，对于外侧脱位，做同样的事情，但也将非惯用拇指放在舟骨上

• 分散后足的注意力，并对距骨头施加直接压力，同时内翻与外翻以夸大畸形

• 由于如果脱位时间延长，可能会出现皮肤坏死的威胁，因此应迅速尝试复位。如果足部有明显的神经血管损害，例如足背或胫骨后脉搏缺失或细弱、毛细血管充盈减少或底部感觉缺失，则应在获得 X 光片之前进行复位（无论是在急诊科就诊后还是在现场）脚的。在任何复位尝试之前和之后对足部进行彻底的血管和感觉检查是关键。执行此手术通常需要手术镇静。

• 建议患者在短腿石膏中不负重 4 至 6 周

如果无法复位，可能由于胫骨后肌腱，趾长屈肌和拇长屈肌腱的阻挡作用，可能需要切开进行进一步手术治疗

胫后肌腱卡压阻挡复位

距舟之间的缝隙表明可能存在胫后肌腱的坎墩

是否伴有胫后肌腱卡压的x线表现

• 复位后

• 伴随足部/脚踝受伤很常见 (88-100%)

• 这些损伤可能会在平片上被遗漏

• CT 结果可能会改变治疗并可能影响结果

• 获得 CT 扫描的最佳时间

• 确认正确对齐

• 评估骨软骨损伤（距骨软骨表面的损伤和/或小骨折）、压缩性骨折和踝/足的其他损伤

• 还原后X射线

• 考虑复位后 CT 扫描（Yoder 2011，Bibbo 2003）

• 短腿石膏，非负重 3-6 周（在急诊科复位后可考虑使用短腿后部/AO 夹板，以消除假定的肿胀，并进行密切的正畸随访以过渡到石膏）（DeLee JC 1982）

并发症

• • 创伤后关节炎

  • 少量距下融合

  • 横向脱位通常情况更糟（如上所述，能量机制更高，伴随伤害更频繁）

  • 开放性伤口感染 

  • 鉴于大多数损伤是由于足部受到高度外力造成的，因此许多患者除了距下脱位外还患有其他足部和踝关节损伤也就不足为奇了。大约 55% 的内侧距下脱位和 72% 的外侧脱位有相关损伤。常见的相关损伤包括距骨骨软骨损伤、距下碎片、踝关节骨折、第五跖骨骨折、舟骨骨折和骰骨骨折。鉴于相关损伤的比例很高，并且某些相关损伤在平片上很难看到，建议复位后对踝关节和足部进行 CT 扫描。在 9 名患者的病例系列中，CT 扫描显示 100% 的病例平片上漏掉了额外的损伤，并且 CT 改变了 44% 病例的治疗方法。幸运的是，

总结

• 距下脱位是一种罕见的损伤，但比胫距（标准踝关节）脱位更可能需要手术复位

• 闭合复位成功率较低，考虑及早骨科会诊

• 考虑复位后 CT 来评估其他损伤，因为这些损伤的发生率相对较高