腘窝囊肿

腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌 - 半膜肌滑囊膨胀形成，最早由 Baker 报道，又称 Baker’s 囊肿

定义：Baker 囊肿是腘窝内增大的滑囊。它们充满滑液，通常与相邻的关节空间相通。症状包括疼痛、膝盖后部肿胀、膝盖僵硬和活动范围减少

Baker囊肿的病因

大多数贝克囊肿从相邻的膝关节空间积聚液体。潜在的关节疾病会导致产生增加的滑液。随着膝关节的伸展，滑液从关节流向囊肿。在儿童中，贝克囊肿可以在没有膝关节连通的情况下发展（例如，来自腓肠肌-半膜囊）。

腘窝囊肿通常由以下原因引起

• 既往膝盖受伤

• 类风湿性关节炎和其他炎症性关节病

• 骨关节炎

膝盖的过度运动

横孔通常是 4 到 24 毫米大小的水平裂缝。滑膜囊腔通常在儿童阶段并不与关节腔相通，随着年龄的增加，出现缺口的几率也增加。膝关节囊完整性随着年龄增加而减低，有理论认为缺口是由于退化的膝关节囊撕裂后所致。Rauschning 观察到，对无关节缺口的人群，在囊肿的同一区域仍可观察到关节囊，提示腘窝囊肿可能是滑膜疝出所致。真正腱鞘囊肿通常是液体从斜行或水平内侧半月板裂隙渗出形成，其明显的特征是形成厚厚的纤维连接组织壁

贝克囊肿的体征和症状

Baker 囊肿可能无症状，但在肿胀时会变得明显（例如，≥ 5 cm）。通常伴随着膝关节的伸展，邻近组织受压，可能会导致疼痛。随着囊肿变大，患者主诉疼痛加剧、膝关节僵硬增加和活动范围减小。

囊肿破裂会发生什么？

贝克氏囊肿可能会破裂，导致囊内液体渗漏到小腿。这可能会导致小腿剧烈疼痛、肿胀和发红。液体会在几周内逐渐被身体重新吸收。如果疼痛剧烈，一定要就医，因为疼痛可能是由其他原因引起的。

囊肿会破裂，模拟深静脉血栓形成，伴有肿胀、发红、发热和/或霍曼征。

经验与提示

• 对于患有慢性膝关节积液或急性膝关节疼痛且疑似患有小腿深静脉血栓的患者，应考虑贝克囊肿破裂。

腘窝囊肿的诊断

• 临床评估

• 有时需要超声检查

• 有时，磁共振成像

Baker囊肿位于腘窝。当患者站立和膝盖完全伸展时，囊肿更加突出且坚硬。

如果临床发现无法得出结论（例如，如果囊肿很小或疼痛；需要与深静脉血栓形成或腘窝脂肪沉积相鉴别），可以进行超声检查。偶尔进行磁共振成像，例如，如果超声检查不确定或诊断和表征可能需要手术的内部膝关节紊乱。

如果发病为急性或亚急性，并怀疑有炎症，应进行关节或滑囊穿刺以排除感染或晶体相关关节炎

腘窝囊肿的治疗

• 非甾体类抗炎药(NSAIDs)

• 关节抽吸和皮质类固醇注射

• 极少数情况下需要手术切除囊肿

无症状的囊肿不需要治疗。非甾体抗炎药(NSAIDs)是有症状的腘窝囊肿的主要治疗方法。

可以进行关节抽吸以去除液体并缓解疼痛和肿胀。有时会应用关节穿刺术和皮质类固醇注射来治疗炎症。有时在超声引导下抽吸囊肿。如果其他治疗无效，则可以通过手术切除囊肿。

它通过一个瓣膜状结构与膝关节相通，这个瓣膜状结构也称为后横向滑膜内褶（PoTSI）。这种瓣膜状囊皱襞使这些囊肿能够通过关节镜手术成功治疗。腘窝囊肿减压的适应症包括有症状/疼痛的囊肿（通常大于 5 厘米）、引起神经血管受损的囊肿、伴有 III 级或 IV 级软骨软化症或滑膜疾病的囊肿以及对保守治疗无反应的囊肿。以前通过开放式手术治疗腘窝囊肿有并发症的风险，例如瘘管形成、复发、脓肿和隐神经损伤。可以通过关节镜方法通过后内侧入口减压腘窝囊肿并取下瓣膜囊皱襞或 PoTSI 来避免这些并发症。

关键点关节镜治疗腘窝囊肿的 5 大技术亮点

1. 外科医生必须熟悉解剖结构。术前磁共振成像对囊肿的可视化对于了解囊肿相对于半膜肌腱、腓肠肌腱内侧头以及胫神经、静脉和动脉的位置至关重要。

2. 在关节镜下，外科医生必须找到腓肠肌腱内侧头处的后横向滑膜内褶。这将通向囊肿的开口。

3. 如果在穿过切迹到达膝关节后内侧间隙时，内窥镜鞘不易通过，则切换到通过前外侧入口进行观察，并将鞘穿过前内侧入口。有时需要进行最小限度的股骨内侧髁“切迹成形术”。

4. 使用第二个关节镜鞘有助于直接观察附加镜鞘通过内侧股骨髁、内侧胫骨平台和后交叉韧带的“三分叉”进入后内侧间隙的过程。

5. 创建后内侧入口时，应首先使用脊椎针进行定位，然后仅在皮肤上切开一个口子，接着使用钝套管针，以避免损伤隐神经。

手术技术

患者仰卧，将手术腿屈曲于手术台末端，并放置在标准膝关节固定器中。将非手术腿放置在适合的腿固定器中，以便接触膝关节的内侧和后侧。需要标准关节镜设备，使用 4.0 毫米关节镜。创建前内侧和前外侧入口，紧贴髌腱，以便于接触后内侧间隙。将关节镜置于前内侧入口后，可以看到后交叉韧带、股骨内侧髁和胫骨内侧平台的三分叉。在直接观察下，将 5.6 毫米关节镜鞘通过前外侧入口插入后内侧间隙。有时，由于股骨内侧髁或胫骨棘的形状，通过前内侧入口进入后内侧间隙会更好。然后将关节镜转移到第二个鞘管中，以观察后内侧间隙。

进入后内侧间隙时，PoTSI 通常很明显。它将被视为覆盖腓肠肌内侧头内侧的横褶。使用脊椎针从后内侧入路，定位计划的后内侧入口。在皮肤上制造一个小切口，然后将带有钝套管针的工作套管插入后内侧入口。然后，将关节镜刮除器带入入口，开始切除 PoTSI。因为病变通常太厚，无法单独刮除。随着皮瓣被取下，腓肠肌内侧头变得更加明显。在此内侧，出现了腘窝囊肿的开口。再次插入刮除器以清除碎屑并完成 PoTSI 的拆除。当腘窝囊肿和后囊之间形成 8 至 10 毫米的开口，允许两个隔室之间的滑液自由流动时，PoTSI 的拆除即完成。对腘窝囊肿上方的后内侧膝盖施加压力，通常可以挤出腘窝囊肿内的粘稠滑液。

然后将关节镜套管 放入后内侧入口，以便直接观察囊肿内部。将关节镜从腓肠肌内侧头后方穿过，即可轻松看到囊肿内部。腘窝囊肿的内部各不相同，但通常存在分隔。通过直接观察，用定位针从囊肿最浅位置经皮放置，创建经囊肿入口，这已通过磁共振扫描预先计划。该入口还用于去除囊肿内较大的游离体。入口用不可吸收缝线关闭。关闭后内侧和经囊肿入口非常重要，因为如果它们不能正确愈合，可能会导致皮肤瘘。除了标准的关节镜敷料外，还要在膝关节后内侧放置加压敷料，注意不要损伤腘窝中部。

治疗腘窝囊肿时要记住两个关键点。首先是将 PoTSI 病变定位在膝盖后内侧区域，其次是确认囊肿开口位于腓肠肌内侧头内侧和半膜肌腱之间。拆除该区域 PoTSI 病变的单向阀将有助于关节镜治疗腘窝囊肿的成功。