STEMI急诊PCI新指南：应当理性看待完全血运重建、反对常规血栓抽吸

近年来，有关急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者实施直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时是否需要完全血运重建和是否需要常规应用血栓抽吸，一直存在重大争议。10月21日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)、美国心血管造影和介入治疗学会(SCAI)PCI和STEMI两大指南编写委员会专门针对上述两个问题在《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)在线发表文章，对2011年版PCI指南和2013年版STEMI指南进行更新。

根据新近发表的研究结果，正如心脏介入医生所预料，指南更新重点对接受直接PCI的STEMI患者提出新建议，上调对非罪犯病变实施PCI的推荐等级，同时下调对血栓抽吸的推荐等级。而以前ACC/AHA/SCAI发布的指南认为，一次性对稳定患者多支病变实施PCI可能有害，并认为可以实施常规血栓抽吸。然而，笔者认为应当客观、理性地看待这两个问题，正确地指导临床实践。

【是否干预非罪犯血管?】

1.新的变化

2013年版STEMI指南将“对血流动力学稳定的STEMI患者，在实施直接PCI的同时实施非罪犯血管PCI”列为Ⅲ类建议(即有害)，其依据来自观察性临床研究、临床随机对照研究和荟萃分析。这些研究有关一次性实施PCI的有效性结果存在争议，并且指南制定者担心一次性PCI策略手术并发症多，手术时间长，在STEMI患者高血栓和高炎症状态下发生对比剂肾病和支架血栓的风险升高，进而会对临床预后产生不良影响。

近3年来先后发表的PRAMI、CvLPRIT和DANAMI3-PRIMULTI 3项研究结果显示，与仅对罪犯血管实施PCI相比，对非罪犯血管实施PCI(可以在直接PCI同时实施，也可以在一次住院期间分次实施)可以减少发生主要不良心脏事件(MACE)的相对风险44%~65%。然而， PRAGUE-13研究并没有显示更完全的血运重建治疗能够获益或有害。

根据这些结果，新发表的指南更新将有关建议级别由原来的Ⅲ类上调为Ⅱb类，即在经过选择的血流动力学稳定并且合并多支血管病变的STEMI患者，可以考虑在实施直接PCI时、或一次住院期间分次实施非罪犯血管的PCI。

指南更新特别强调，不能将这次修订误解为常规对所有合并多支血管病变的STEMI患者实施PCI，而应当依据临床情况、病变严重程度、手术复杂性和发生对比剂肾病的风险，确定最佳的血运重建治疗策略。实际上，有关对非罪犯血管实施PCI的最佳时机，目前并没有足够的证据。同时还缺乏评估非罪犯血管病变的最佳手段。

2.如何看待新建议？

STEMI患者有4大特点：①全身高炎症状态，导致患者对抗血小板药物的吸收延迟;②60.9%的患者合并多支病变，而与未合并多支病变的患者相比，合并多支病变者的6个月和1年死亡率要增加一倍以上;③罪犯病变栓塞物质的复杂性，既有新鲜血栓、机化血栓和混合血栓，也有胆固醇结晶和粥样斑块物质，还有局部高浓度的炎性物质;④合并疾病多，例如糖尿病、肾功能不全和心房颤动等。这些特点使医生必须个体化处理STEMI患者。

虽然过去的指南并不鼓励在STEMI合并多支病变的血流动力学稳定患者中采取一次性PCI策略，但是临床实践中仍然有10%~20%的患者接受了一次性PCI。随着指南更新的发表，相信会有更多的心脏介入医生会对患者实施一次性PCI。实际上目前国内大多数医院对所有STEMI合并多支病变的患者都是采用同次住院分次PCI策略。然而，鉴于前述STEMI患者的4大特点，笔者认为，由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术的进步，对血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者，应当采用一次性PCI策略。如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者有足够的PCI经验与技术，可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变PCI。

【血栓抽吸是否必要?】

1、新的变化

2011年版PCI指南将“对接受直接PCI的STEMI患者应用手动血栓抽吸”列为Ⅱa建议(即可以应用)，其主要依据是TAPAS和EXPIRA研究以及一项荟萃分析的结果。然而，新近发表的3项临床随机对照试验INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL的结果显示，应用血栓抽吸没有任何临床获益，对血栓抽吸的价值提出挑战。事实上，TOTAL研究还显示应用血栓抽吸导管后卒中风险有轻度、有统计学意义的升高。而且，TOTAL研究和TASTE研究的亚组分析并没有发现能够从血栓抽吸中获益的高危患者。

根据这些研究的结果，新发表的指南更新对直接PCI时应用血栓抽吸提出了两条新的建议。其一是将常规应用血栓抽吸列为Ⅲ类推荐(即没有获益) 。另一条建议将应用血栓抽吸列为Ⅱb类推荐，即在实施直接PCI时，可选择性和补救性应用血栓抽吸，但其有效性还未得到证实。

2.如何看待新建议?

笔者对这项新建议持怀疑态度。在上述有关血栓抽吸导管的临床研究中存在诸多不严谨的定义，例如TOTAL研究中何谓常规抽吸?何谓高血栓负荷?何谓抽吸不成功?此外，这些研究没有仅入选真正的发生微循环受损的患者，没有质量控制标准等。

如前所述，STEMI患者的一大特点是罪犯病变栓塞物质的复杂性，除了各种血栓，也有胆固醇结晶和粥样斑块物质，还有局部高浓度的炎性物质。这些物质与STEMI患者的微循环受损关系密切。对于这些有高负荷栓塞性物质的患者，没有任何药物比血栓抽吸导管的作用来得更加直接。况且直接PCI时经血栓抽吸导管可超选择应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和其他改善冠状动脉下游循环的药物。因此，应当综合处理STEMI患者，抽吸导管只是提供了一个处理平台，即要强调以抽吸导管为平台的综合处理策略。