尹医生聊全科：说说心肌桥

近期全科门诊接诊了好几例有典型心绞痛症状的患者，但冠状动脉（冠脉）造影或冠脉CT检查未见明显冠状动脉粥样硬化，显示为心肌桥。何为心肌桥？临床该如何处理？本文将系统复习心肌桥，为全科医生临床工作提供更好的帮助。

心肌桥定义

        心肌桥是一种解剖变异，以男性多见。正常情况下冠脉走行于心外膜下脂肪组织或心外膜下，而变异时一段冠脉走行于心肌内，这束心肌纤维称为心肌桥，其可压迫冠脉引发症状。
        心肌桥与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是不同的，冠心病通常为冠脉血管腔病变，即血管发生动脉粥样硬化，引起血管腔狭窄或阻塞而导致的心脏病。

心肌桥的危害

        大部分心肌桥没有临床意义，近年来发现部分心肌桥也可以引起心肌缺血、心肌梗死（心梗）、心律失常及猝死等，其主要表现如下。

致心肌缺血的作用

        心脏收缩时被心肌桥覆盖的冠脉（也称壁冠脉）受压迫（有时这种压迫不仅仅只发生在收缩期，还持续到舒张期的大部分），故而冠脉供血受影响，且有一部分壁冠脉长期受压后会发生内皮功能紊乱、痉挛、血栓形成、斑块破裂等，从而导致心绞痛，甚至引起急性冠脉综合征。

致动脉粥样硬化的作用

        尸检和血管内超声检查发现壁冠脉近端血管易发生动脉粥样硬化，而远端及冠脉内往往不易累及，临床机制不很明确。

心肌桥的症状

        心肌桥从患者出生时就已存在，很多人一生无症状，是否出现症状与心肌桥的位置、深度、长度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等有关，越深、越长、越厚、合并心肌病等的心肌桥越易出现症状。一般认为心肌桥压迫性狭窄超过40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状，常常发生在30岁以后，平均年龄为45.9岁。

症状特点

         ① 劳力性心绞痛：常在劳累、剧烈运动、情绪激动时出现不同程度心绞痛，甚至出现急性心梗。机理为：心率增快时心脏舒张期充盈时间缩短，心肌桥的压迫导致冠脉血流储备进一步降低而引发心肌缺血加重。② 用硝酸甘油疗效欠佳，甚至使用后症状加重。机理为：该类药物虽可缓解痉挛，但可反射性加快心率，使心肌收缩力增强，加重冠脉受压；且硝酸甘油对于扩张心肌桥压迫段血管效果欠佳，反而因扩张压迫段近端和远端血管，使得受压血管相对狭窄加重。

诊断要点 

        当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛，尤其硝酸甘油疗效欠佳时，应考虑心肌桥可能性。可采用冠脉造影、冠脉CT、血管内超声等方法明确诊断。

心肌桥治疗

是否选择治疗

        对于预后较好，无症状或症状较轻者，无需治疗。对于运动负荷试验或其他证据证实有心肌缺血，或通过冠脉血流储备分数等检测明确冠脉内有血流动力学改变者，为防止心血管事件发生需要治疗。

治疗方法

        改善心肌桥对壁冠脉的压迫，常用治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗。
        ① 药物治疗：药物是心肌桥首选治疗方案，目的是降低壁冠脉受压程度，延长舒张期，改善冠脉灌注。常用药物包括β受体阻滞剂（例如美托洛尔、比索洛尔等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（例如维拉帕米、地尔硫卓等）。
        ② 支架治疗：由于支架内血栓、再狭窄及心肌反复挤压容易导致支架变形、血管狭窄等原因，支架治疗效果存在争议。
        ③ 外科治疗：对于收缩期狭窄≥75%、存在心肌缺血或心梗证据的有症状且药物治疗无效者，可考虑外科治疗，包括心肌桥松解术或冠脉旁路移植术。

小结

        1. 心肌桥是一种解剖变异。
        2. 部分患者可以出现劳力性心绞痛甚至心梗症状。当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛，尤其硝酸甘油疗效欠佳时，应考虑心肌桥可能性。
        3. 大部分心肌桥没有临床意义，但有一些也会发生心血管事件，可以行运动负荷试验等评估其是否存在风险。
        4. 预后较好，大部分不需要治疗，对于有心肌缺血证据时需要治疗。