精彩继续：“2022年乳腺肿瘤菁英实践与交流项目”拉开帷幕！

为了进一步促进乳腺肿瘤领域医师的广泛交流，更加深入地学习乳腺癌的临床经验，由中国医药教育协会主办的“2022年乳腺肿瘤菁英实践与交流项目”线上场于10月30日拉开帷幕。本次会议邀请了复旦大学肿瘤医院的邵志敏教授和复旦大学附属肿瘤医院的吴炅教授担任会议主席，南昌市第三医院的陈文艳教授、中国科学院大学附属肿瘤医院的陈占红教授、大连医科大学附属第二医院的李曼教授、中国医学科学院肿瘤医院的袁芃教授和复旦大学附属肿瘤医院的张剑教授担任点评嘉宾。本次会议的分享讲者包括：德阳市人民医院的雷海医师、贵阳市妇幼保健院的丁彧医师、广州市第一人民医院的黄迪医师、深圳市罗湖区人民医院的张健医师、贵州医科大学附属医院的张永林医师、青岛大学附属医院的毛艳医师以及秦皇岛市第一医院的刘佳妮医师。

案述新声：深圳市罗湖区人民医院 张健医师

HR阳性晚期乳腺癌患者的治疗越往后线，PFS越短。因此，尽量把握一线治疗的时机。本次病例是与BRCA突变无关的家庭乳腺癌病例。

姐姐：一例36岁的HR+晚期乳腺癌女性患者，触诊可发现右乳上方质硬包块，超声检查提示：右乳上方混合回声区，BI-RADS 4C；右腋窝多发淋巴结肿大，考虑转移。穿刺活检提示ER（中~强，约70%~80%）、HR（中~强，约40%~50%）、HER-2（-）II期浸润性导管癌，右腋窝淋巴结转移。同时，胸部CT提示T5溶骨性破坏。综上，患者属于初治HR+晚期乳腺癌伴随骨转移。相关研究显示，与复发晚期乳腺癌患者对比，初治晚期乳腺癌患者的预后相对更好。多项研究证明，单纯骨转移的晚期乳腺癌患者能够通过手术获得预期的疗效。目前，对于HR+、HER2-的晚期乳腺癌患者，其一线全身治疗方案为OFS+CDK4/6i+AI/FUL。2022NCCN指南推荐一线方案为：OFS+CDK4/6i+FUL/AI；唑来磷酸骨保护。结合当前的病情，采用OFS+CDK4/6i+氟维司群+唑来膦酸骨保护。随访患者3个月、6个月、9个月的疗效，可见患者的肿瘤明显缩小，同时淋巴结明显减小。同时，CT提示患者的溶骨变化明显好转。经过内分泌治疗9个月，疗效评估为PR。于2022年8月行手术切除右乳房，给予右腋窝淋巴结清扫。

妈妈：患者56岁，右乳头溢血4年，术中冰冻活检提示导管原位癌，ER+，PR+，HER2-。

妹妹：患者30岁，超声发现双乳包块，钼靶提示双乳未见明显占位征象及钙化影。术中冰冻活检提示乳腺导管内乳头状瘤，部分导管上皮非典型增生，ER+。

思维奇袭：贵州医科大学附属医院 张永林医师

姐姐乳腺癌在内分泌治疗的阶段，除了进行超声评估疗效，还需要进行钼靶与磁共振检查。在患者治疗9个月时，疗效达到PR，但肿块依然存在2.9公分，对于这种情况建议继续维持晚期乳腺癌的内分泌治疗。排除患者自身意愿因素，可等到疗效达到CR再行手术。

精彩点评：复旦大学附属肿瘤医院 张剑教授

目前，对于骨转移的晚期乳腺癌患者是否进行手术治疗依然存在一定的争议。讲者在阐述病例时人文与理智相结合。我认为对于骨转移处治晚期乳腺癌患者，应当基于循证医学依据进行个体化的调整。在遵循循证医学依据的同时，需要考虑患者本身的意愿，并且在治疗的过程中，应当考虑不降低甚至于可改善患者的总生存。讲者在阐述观点认为这类患者手术时机只需达到可切除，不需一定达到CR。可见，讲者的观点确切，回答令人满意。综上所述，讲者对整个病例的把控到位，熟悉掌握循证医学的脉络。

案述新声：贵阳市妇幼保健院 丁彧医师

患者66岁，绝经状态，于2019年5月入院，胸部及头颅CT提示，双肺多发转移。右乳肿块穿刺病检提示：右乳腺浸润性癌，免疫组化结果回示：ER+、PR+，cer-bB2（2+），ki-67指数25%。首发确诊为：右乳腺浸润性导管癌cT4N1M1 Ⅳ期 （HR+ Her2低表达），双肺转移。新辅助TAC化疗6个周期，4个月后胸部CT提示：右乳癌姑息化疗与2019-06-04片对比，右侧乳腺肿块较前稍减小；右侧腋窝及纵隔、双肺多发转移，转移灶大小及数目与前相仿。9月病理提示，右乳腺浸润性导管癌Ⅲ级ypT4N2M1 Ⅳ期 （LuminalB型her-2低表达），双肺转移。在病理评估方面，该病例仅仅穿刺乳房而未穿刺腋窝淋巴结，尤其是该患者FISH无扩增，穿刺腋窝淋巴结可获得更多免疫组化指标。如果FISH结果比值处于临界值附近，可能出现淋巴结与原发病灶结果不一致的情况。除此，晚期乳腺癌头颅评估重点了解脑实质是否转移，因此选择MRI优于CT，骨ECT提示T12椎体骨代谢增高，未进一步CT核实。9月25日手术，术后给予放疗+来曲唑内分泌治疗。直到2020年4月病情进展，患者出现内分泌维持治疗耐药。研究结果显示，一线化疗后，内分泌维持治疗对比化疗维持治疗显著延长mOS。2022年CSCO指南也推荐I级策略为氟维司群+阿贝西利。经过MDT讨论，从2020年4月建议采取氟维司群+CDK4/6抑制剂的治疗方案。但是患者最终选择的是氟维司群单药治疗。PFS达28个月，2022年8月胸部CT显示肺部病灶无明显变化，因此继续使用氟维司群维持治疗。综上，该患者初治IV期，HR+，HER2-，无亟待控制的肿瘤负荷，无内脏危象，首选应当为内分泌治疗。19年指南共识推荐IA类证据为AI或FUL，条件允许可在内分泌基础上联合CDK4/6i。手术属于锦上添花，而非雪中送炭。

思维奇袭：青岛大学附属医院 毛艳医师

对于乳腺癌合并肺部转移瘤的患者，除了对乳腺癌病灶、腋窝淋巴结进行穿刺活检，也可以考虑对肺部的转移瘤进行穿刺活检。对于经济条件不佳的患者，可考虑推荐临床入组。

精彩点评：大连医科大学附属第二医院 李曼教授

讲者针对病例进行了逆向思维考虑，根据患者的实际情况提出了更佳的诊疗建议。能够抓住初诊IV期乳腺癌且转移的患者病情特征，进行了有针对性的分析，临床分析精准，能够把初诊IV乳腺癌患者在出现双肺转移后所面临的问题进行了深入的阐述。同时，对患者的治疗给予更好的建议，从而让患者在后续治疗中能够获益。

案述新声：德阳市人民医院 雷海医师

患者58岁，已绝经8年，2016年5月初诊，外院CT提示肺部多发结节，提示转移瘤。对于初诊的诊断，建议查体观察是否存在肿块推动、和胸壁肌肉黏连的情况，同时需要加上乳腺彩超检查和区域淋巴结的检查。术后病理提示浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移。颅脑CT提示脑萎缩，胸部X线提示肺多发转移瘤。综上，该病例属于中年绝经后女性，肿瘤进展缓慢，局部晚期，无内脏危象。晚期乳腺癌的治疗目标主要为改善生存、缓解症状。选择依西美坦内分泌+唑来膦酸进行治疗。后续病情变化应当根据具体情况，新辅助推荐每2月复查，肿物的大小应参照磁共振检查。

思维奇袭：广州市第一人民医院 黄迪医师

对于晚期乳腺癌患者，治疗方案需要个性化，需综合考虑到患者的经济能力、文化背景和本身的意愿。在用药的选择时，需要考虑患者的实际情况。

精彩点评：南昌市第三医院 陈文艳教授

患者病情进展缓慢，极具特征性。讲者在阐述病例的过程中，极具挑战性，面对病例所存在的质疑点，抱有诚恳的学习心态。同时，讲者提及该病例的内分泌治疗不属于新辅助治疗，观点明确。

案述新声：贵州医科大学附属医院 张永林医师

患者43岁，未绝经，2018年初诊，病理提示腰椎肿块穿刺少许骨组织内见低分化癌转移。PET-CT提示左乳外上象限软组织密度肿块，代谢增高，T11椎体左侧横突，L1椎体及附件、L2椎体溶骨性骨质破坏，代谢增高，考虑左侧乳腺癌并转移瘤。对于该病例的诊断，根据指南，腋窝淋巴结临床阳性患者，建议行穿刺活检明确诊断及分期。乳腺MRI检查有助于乳腺癌分期，可以发现其他影像学检查不能发现的多灶和多中心性肿瘤，可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤。因此，若条件允许，建议行乳腺MRI检查。对于患者的二线治疗方案，患者为继发耐药，因患者经济情况差，若存在OFS+AI+CDK4/6i的临床研究，也可选择入组。该病例疗效评估为PR，建议乳腺病灶的评估选择乳腺超声、钼靶、MRI，CT作为补充评估。对于三线治疗方案，优于肝脏病灶为另外一处的新发病灶，建议请肝胆外科及介入科会诊，若针对肝病灶可行穿刺活检，以明确诊断及病理检查。回顾患者的一线及二线治疗，内分泌均达到了最大的PFS，说明患者对内分泌治疗敏感，建议继续行内分泌治疗，也可进行NGS检测，寻找精准靶点。

思维奇袭：贵阳市妇幼保健院 丁彧医师

PR的状态影响内分泌治疗的效果。初诊患者先用AI，进展后再用氟维司群。

精彩点评：中国医学科学院肿瘤医院 袁芃教授

讲者病例汇报具有特色，病例阐述条理清晰，观点表述明确。讲者对患者提出更深远的诊疗建议，以帮助患者达到更长远的生存获益。

案述新声：青岛大学附属医院 毛艳医师

患者24岁，月经规律，2018年3月14日行手术治疗，术后病理确诊为浸润性导管癌，PR+，HER-2阴性。针对患者的确诊，应当注重完善基线检查，包括超声、钼靶；在初始手术的选择建议为重建。在患者的全程治疗中，需要考虑患者的生育需求，尽量保护患者的卵巢功能，同时建议患者进行BRCA检测，可以使得治疗更加精准化，并且能够获得患者的遗传信息。在患者2021年6月22日病情进展时，患者接受了更全面的检查。建议采取内分泌治疗。或者考虑入组临床试验。当患者出现骨转移时，建议更换治疗方案。并且对转移灶再次进行穿刺活检。

思维奇袭：秦皇岛市第一医院 刘佳妮医师

患者在肝转移时使用CDK4/6i+氟维司群，转移灶增多，但是又有部分病灶明显缩小，因此该治疗方案对肿瘤起着一定的抑制作用。目前患者依然继续治疗，换了另一种药，肝转移灶进展迅速。

精彩点评：中国科学院大学附属肿瘤医院 陈占红教授

该患者34岁，具有生育的需求，在选择治疗方案的时候需要考虑到患者的满意度。其次，患者肝转移灶较小，对转移灶进行穿刺，患者的耐受度良好。所以，对患者的转移灶进行再穿刺具有一定意义。同时，患者HER-2低表达，指南建议可采取内分泌治疗。因此，患者的治疗方案可以考虑多选择。讲者对该病例进行了详细的解读，也给予了更好的诊疗建议。

案述新声：秦皇岛市第一医院 刘佳妮医师

患者45岁，未绝经，伴随系统性硬化病，右乳内上象限肿物，腋窝触及硬块，进行了超声检查、钼靶检查、MRI检查等，CT检查显示右锁骨窝多个淋巴结，穿刺病理提示：右乳非特殊型浸润性癌，右腋窝淋巴结见癌，BRCA-，肿物免疫组化ER+，PR+，HER-2阴性，淋巴结免疫组化ER+、PR-、HER-2阴性。建议患者采取新辅助化疗，采取TAC方案。三周期化疗后，病情进展，新辅助化疗无效，此时患者行手术治疗。术后一个月检查发现肝转移、淋巴结转移，此时应当对转移灶进行穿刺。对于该阶段病情，建议再新辅助治疗后，更换治疗方案。综上，对于该患者的诊疗决策，提出以下建议：（1）应当对高肿瘤负荷患者密切全身评估；（2）化疗敏感性参考既往用药方案；（3）手术时机慎重选择；（4）注重熏蒸医学和个体化诊疗。

思维奇袭： 贵州医科大学附属医院 张永林医师

对于该患者锁骨淋巴结转移灶进行了超声后，显示超声异常，建议进行病理活检；患者新辅助化疗效果较差，应当更换治疗方案，手术治疗的时机应当延迟。

精彩点评：大连医科大学附属第二医院 李曼教授

讲者递进解读该病例诊疗过程的问题，对问题回答精准确切，观点明确。

案述新声：广州市第一人民医院 黄迪医师

患者62岁，2018年6月初诊，术后3年，骨转移2年，病理确诊未左乳浸润性导管癌，HER-2阴性。2018年6月-2018年11月AC-T方案8个周期化疗，11月28日手术治疗，术后2019年1月行胸壁放疗50Gy/25f，2019年1月-2020年7月给予阿那曲唑，2020年7月发现骨转移。分析其原因，可能和患者对既往内分泌治疗产生原发耐药。根据指南I级推荐，对于绝经后HR+HER-经AI治疗失败后的晚期乳腺癌患者，首选方案为氟维司群+CDK4/6抑制剂。因此，2022年8月，改用氟维司群+唑来膦酸，但患者由于经济原因拒绝使用CDK4/6抑制剂，所以进行了氟维司群单药治疗，PFS达25个月。从该病例的诊疗过程可见，其整个诊疗符合指南方案，对于绝经后HR+HER-经AI治疗失败后的晚期乳腺癌患者，即使患者不能联合使用CDK4/6抑制剂，采用氟维司群单药治疗也可以在一定程度上抑制肿瘤生长。对于该病例的分析，提出以下建议：需要综合考虑后决定是否给予新辅助治疗，术后需要长期内分泌治疗，具体方案需要根据患者危险分层进行制定。对于AI治疗进展后的MBC患者，内分泌仍旧是优选的治疗方案。对于晚期患者，需要综合治疗，需要精准治疗，对于循证依据，需要考量时效性。

思维奇袭：贵州医科大学附属医院 张永林医师

对于骨转移灶需要考虑进行骨活检。氟维司群单药的效果有效，应当在病情进展时再加上其他的药物。

精彩点评：南昌市第三医院 陈文艳教授

讲者互动非常精彩。在解读病例的过程中，讲者对循证依据进行客观的解读和引用，给予了更全面的诊疗建议。

 “2022年乳腺肿瘤菁英实践与交流项目”线上场完美落幕！大会主席做了本次会议的总结。中青年医师通过相互的学习，将会越来越优秀，临床实践能力的提升，将为更多的乳腺癌患者带来治疗的希望，而这也正是“2022年乳腺肿瘤菁英实践与交流项目”的意义！