高血压急症救治与长期管理专家讨论

　　孙宁玲教授（北京大学人民医院）：

　　这是一例成功救治的病例，患者为高血压急症。高血压急症的概念是血压急剧升高，可以达到200/120~130 mmHg左右，在这个过程中会出现心、脑、肾靶器官的损害。这例患者出现了肾功能问题，同时也有心功能问题，高血压急症的诊断是准确的。

　　关于疾病的因果关系，是急性血压增高肾脏损害加重，导致心功能不全？还是由于心衰所导致的血压增高？需要进行鉴别诊断。患者有心肾综合征。双侧肾动脉狭窄50%，但是双肾没有萎缩，另外，患者肾素水平不是很高，说明患者不是原发性肾动脉狭窄所导致的肾功能不全。首先是慢性高血压，导致动脉硬化，冠脉造影没有发现冠状动脉硬化，但有动脉硬化症状，有颈动脉、肾动脉硬化。

　　在什么原因下出现急性左心衰很难说，但至少患者有原发性高血压，可能是在特定原因下，出现血压升高后的急性左心衰，射血分数急剧下降，出现肾脏问题。患者本身的肾动脉硬化没有那么重，发生左心衰后，原来的肾动脉硬化加重，导致肥厚性心肌病，血肌酐增高、蛋白尿等。通过急性左心衰的治疗，症状改善，血压下降。

　　关于使用硝苯地平的问题。ACTION研究在慢性稳定性心绞痛患者中使用了硝苯地平控释片60 mg，而不是心衰患者。临床上在急性左心衰患者中不能使用二氢吡啶类钙拮抗剂。ACTION研究的结果是，如果能够有效地控制血压以及有效抗心绞痛，硝苯地平可以减少新发心衰的发生，但并不是心衰患者使用能缓解。所以参考研究证据要注意基本细节。

　　对于血压下降的速度，合并急性左心衰的患者风险大，血压希望降得快一点，跟单纯高血压降压的程度不完全一样。降压的程度应该在第一天降低25%，然后逐渐达到140~160 mmHg，复杂性高血压患者完全达到140以下可能较难。好在患者没有重要器官的受损，在血压下降的同时，肾功能逐渐改善，血肌酐逐渐下降，这也排除了肾性高血压的诊断。

　　双侧肾动脉狭窄<50%使用ARB没有问题，可以保护肾脏。出现血流动力学问题时不能使用ARB。这例患者在使用ARB的过程中血肌酐并没有升高。如果使用ARB后肾脏血肌酐上升，那么肯定是禁忌证。患者血肌酐逐渐改善。所以我认为是成功的治疗。

　　沈璐华教授（首都医科大学附属北京友谊医院）：

　　这是一个治疗很成功的病例。可贵的是，医生不仅是在急诊把血压降下来，而且随访了6个月。在临床上，有时高血压急诊降下来，之后管理不严格，会造成患者后期出现一些不必要的问题。这个病例管理得比较好。

　　高血压急症有很多临床表现，这例患者临床表现为急性左心衰竭。关于肾动脉的问题，尽管患者冠状动脉没有明显病变，但超声颈动脉有内膜增厚伴有斑块形成，肾动脉也有问题，患者可能还是有血管粥样硬化病变，肾动脉硬化可能与这个有关。患者的肾动脉狭窄没有影响血流动力学，肾素-血管紧张素-醛固酮系统水平正常，对血压没有很大的影响。

　　关于治疗，不同高血压急症的血压下降水平要求不同。根据指南精神一般情况下，数分钟到一小时内，平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，随后2-6小时内降血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，以后24-48小时降血压降低达正常水平。如果是高血压急症时有主动脉夹层，要求血压很快降低，如果是高血压是脑血管的问题，要根据脑血管的情况降压。这例患者降压的个体化治疗还是用得比较好的。

　　不过，患者开始使用了乌拉地尔，而且很有效。即使患者血压高，出现急性左心衰，我觉得乌拉地尔还是要继续用下去，不一定要换用硝酸酯类药物。如果患者是冠心病引起的心力衰竭，应用硝酸酯类药物可能好些。这例患者是高血压引起的心力衰竭，乌拉地尔可以继续用下去，待情况好转再改药。

　　总的来讲，患者管理得非常好。

　　刘国树教授（中国人民解放军总医院）：

　　这是一例男性55岁、以典型的急性左心衰竭为主要表现的高血压急症患者，经过积极有效的治疗后好转出院。出院后继续给予随访及管理，最终获得良好的转归。有关该患者的具体治疗程序及高血压的管理，大家已做了充分的讨论，这里不再赘述。现提出本例几个临床细节问题供大家讨论。

　　1、分析一下患者发生急性左心衰的原因及诱因

　　该患者有10年的高血压病史，否认冠心病、糖尿病及代谢性疾病，亦无原发性肾病、醛固酮增多症的病史。本次以急性左心衰竭入院，伴血压升高达215/145 mmHg，Cr215 umol/L，24小时尿微量白蛋白391 mg/24h，因此发生急性左心衰竭的最大可能原因是血压急骤升高所致。同时累及心脏和肾脏，临床上诊断高血压急症。

　　突发高血压急症多有明确的诱因，本例现病史资料分析尚无感染史，无精神紧张，无明显过度劳累史，亦无用力排便等情况，唯一提供可能的诱因是患者平素血压高：180/120 mmHg，服药依从性差，间断服用“北京降压0号”，病史中又提及活动后血压身高现象。因此，本例高血压急症的诱因可能与非正常服药降压药及活动过量有关。建议仔细询问病史，可靠的一手病史资料对临床诊断及判断预后至关重要。

　　2、胸片（CXR）仍是简便、经济、实用不可替代的辅助检查手段

　　本例通过动态观察治疗前后CXR的变化，对病情的判断及转归进行了很好的评估。治疗前CXR显示，心影明显扩大，纵膈增宽，可能与心衰发生后，心肌细胞及细胞间质出现严重水肿、腔静脉淤血有关。随着病情好转，CXR显示心影明显缩小。治疗3个月随访时，拍CXR恢复至正常水平，与临床情况及心电图改变相关性良好。

　　目前，临床上肺部CT及高分辨率CT检查相对较多，颇有替代CXR的趋势。本例经验说明了CXR在观察心脏轮廓大小改变方面有其独特的简便、经济实用的优势。尽管肺CT或高分辨率CT可获得更多的医学信息，但仍不能替代CXR。

　　3、关于超声心动图（UCG）与心电图（ECG）对病情判断一致性的问题

　　通常UCG与ECG检查结果对病情变化评估的一致性约占65%。本例报告了治疗前后UCG及ECG的检查资料，结果显示出UCG的LVEDD由64 mm降至54 mm,LV后壁厚度由15.8 mm降至12.0 mm，恢复至接近正常水平。ECG有着极其显著的变化，右室高电压情况完全恢复至正常，T波也由倒置恢复至直立状态，说明了UCG及ECG检查结果对病情的转归判断基本一致。

　　一般UCG在评价心功能及心脏结构改变方面具有显著优势。本例患者从入院到随访6个月期间，共行4次UCG检测，每次检查都显示室间隔肥厚（入院时16.6 mm,2个月后15.6 mm，4个月16.0 mm，6个月16.0 mm），而且肥厚程度变化不大。但在随访3个月时，查ECG却已见不到左室高电压现象。既然UCG检查有明显的室间隔肥厚，为什么ECG正常？

　　显而易见，本例UCG与ECG检查结果，对判断病情变化既有一致性之处，也有不一致的现象。就其不一致的原因而言，还须结合其他检查手段进行综合评定。

　　4、建议行腹主动脉CT或肾动脉血管内超声检查，以进一步明确双肾动脉开口处的情况，为决定是否治疗提供形态学依据。