J Orthop Case Rep:后稳定全膝关节置换术后胫骨柱糜烂及失效1例报
2023-11-02 医路坦克 MedSci原创 发表于上海
后稳定(PS)全膝关节置换术(TKA)假体的特点是聚乙烯胫骨桩和股骨部件凸轮之间的关节。我们报告一个罕见的和不寻常的情况下完全无创伤的侵蚀胫骨后PS-TKA。
全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎的一种可靠的手术选择。后稳定(PS)设计是TKA中应用最广泛的假体设计之一。第一个PS假体是由Insall和Burstein设计的。PS-TKA设计用凸轮后机构补偿了缺失的PCL。PS聚乙烯插入物的胫骨柱与股骨假体接合，以防止股骨下胫骨后路半脱位。
PS-TKA植入物设计的复杂性包含了一系列潜在的并发症，主要表现在髌股关节。这些并发症可能表现为髌骨磕磕绊绊综合征或皱襞，这两种症状都会阻碍植入体系统的最佳功能。此外，正如文献研究所证实的那样，立柱和凸轮机构的连接可能会出现复杂性，从而产生诸如胫骨后磨损、撞击甚至骨折等问题。值得注意的是，各种各样的病例报告报道了创伤性和非创伤性胫骨后骨折，但在文献中没有任何记录的胫骨后磨损率。我们提出了一个不寻常的病例假体失败完全侵蚀胫骨后，并提供了有关侵蚀的常见原因和治疗方案的文献综述。
一名73岁女性以左膝疼痛和行走不稳主诉就诊，持续时间超过1年。该患者在因原发性膝关节OA就诊于另一中心前5年接受了原发性TKA。手术采用PS膝关节设计。该胶结PS层为5层，其ODEP等级为5B。患者在初次手术后4年关节功能良好，并能在没有辅助或疼痛的情况下行走，并能独立地维持正常的活动。在发病前12个月，她开始感到疼痛，开始时是隐匿的，并逐渐进行性的，在疼痛发作后2-3个月时发现行走不稳。临床检查显示中线瘢痕愈合良好，无局部感染或炎症征象。临床检查显示膝关节积液，膝关节前侧有弥漫性轻度压痛。患者膝关节活动范围为- 20°超伸至100°屈曲。外翻应力测试呈阳性(2级)，前侧牵拉bbb50 mm，提示冠状面和矢状面均不稳定。她没有任何神经血管缺陷。x线平片未见明显骨溶解或部件松动。胫骨基板显示轻度外翻对准。胫骨假体尺寸过小，骨超出了底板外侧边缘(图1a)。外翻应力x线片显示内侧伸展松弛(图1b)。
图1:(a)全膝关节置换术后首次植入显示无构件松动/骨折，胫骨基底板有轻微外翻定位，(b)外翻应力测试观片:显示内侧开口。
图2 (a和b)矢状面和冠状面不稳定
图3 (a)关节切开术完成后，股骨凸轮可见，然而聚乙烯胫骨柱缺失，且未位于膝关节腔内。(b)外植胫骨聚乙烯显示胫骨桩完全剥离。
图4:翻修手术后的即时术后x线片
表1:文献报道的后稳定全膝关节置换术中胫骨并发症。
入院时值得注意的实验室包括白细胞计数10 K/µL，红细胞沉降率60 mm/h, c反应蛋白8.3 mg/L。考虑到轻微升高的炎症标志物和临床相关的膝关节积液，她的膝关节被抽吸。滑液分析显示液体清澈，细胞计数正常。革兰氏染色、抗酸染色及常规培养均为阴性。根据这些发现和她的临床表现，建议患者进行无菌翻修手术。
采用标准内侧髌旁入路进行翻修手术。在开始翻修手术之前，术中评估并展示了膝关节反曲和外翻开口(图2a和b)。在完成关节切开术后，聚乙烯胫骨柱缺失，并且未位于膝关节腔内(图2a和b)。没有感染的迹象。将聚乙烯插入物取出并注意到有聚乙烯磨损的证据，在胫骨柱的位置有明显的分层和条纹。(图3b)股骨和胫骨假体都得到了很好的固定，外科医生试图用更厚的内嵌物(可用的最大PS内嵌物17mm)来解决不稳定问题。然而，膝盖仍然松弛，MCL功能不全。随后，决定采用旋转铰链假体进行完整翻修关节置换术。外科医生植入DePuy Noiles旋转铰链膝关节。试验铰链组件给外科医生提供了良好的双平面稳定性和膝关节ROM。组件被胶结并放气止血带。术后即刻x线如图(图1)所示。术后第1天允许患者完全负重，膝关节活动范围不受限制。在最近12个月的随访中，患者行走无疼痛或不稳定，无伤口愈合并发症，活动度0-100°。
结论:对于TKR (PS)后伴有慢性疼痛和不稳定的患者，应在排除感染后考虑胫骨并发症。慢性不稳定可导致胫骨后的进行性侵蚀，这可以失败而没有明显的骨折。对于此类病例，可能需要使用受限植入物进行翻修手术。
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