问诊分析（2022.10.11）：查出两肺多发结节后感胸痛，是肺结节的影响吗？磨玻璃结节要穿刺活检吗？
2022-10-14 叶建明说结节 网络
两肺多发结节，都是磨玻璃密度，但不是很纯的那种，均有微血管进入，主病灶还有灶内血管穿行以及管壁模糊，表面不平有毛刺征，瘤肺边界与轮廓均清楚。
患者信息:
某A，女性， 57岁。
病情描述:
1.2021年12月因感冒咳嗽A医院做了胸部CT，显示多发结节。有大的0.7*0.5cm;
2.2022年5月2日A医院复查增强CT，显示肺结节0.7*0.6cm ；
3.2022年5月10日B医院MDT，建议穿刺；
4.2022年7月31日B做了ct复查，报告显示结节增大，0.8*0.7cm；
5.去C医院胸外科面诊，医生建议可继续观察6个月。
目前患者对结节比较焦虑，也在寻求中药或去南方疗养。患者身体一直不是很好，自从发现结节后睡眠不是很好，且主述偶尔胸口疼，2022年9月短暂住院一周，做了全身检查，未发现异常。
希望获得的帮助：
判断结节的良恶性。2.下一步的诊疗建议，是要立即切除还可以继续观察？3.是楔切还是段切？
图片展示与分析：
病灶一（主病灶）：
病灶出现，密度较低，轮廓略显糊
有微血管进入（桔色箭头），病灶整体轮廓清，瘤肺边界很清楚
病灶密度不均，有微小血管征
灶内有高密度点状，考虑穿行血管的关系（粉色箭头）。病灶轮廓与瘤肺边界清（红色箭头）。
微血管进入明显；灶内点状高密度；瘤肺边界清。
病灶有细毛刺征，表面不平，密度不均，微血管进入灶内。
表面不平，似有浅分叶征（砖色箭头）
病灶密度略不均
冠状位见病灶有微血管进入，靠纵隔侧有棘突或毛刺（紫色箭头）。
灶内血管穿行且血管边缘模糊（粉色箭头），似实性成分。
矢状位见血管穿行并在灶内有分支发出，整体轮廓较清。
上图是主病灶轴位、冠状位与矢状位的影像
病灶二与病灶三：
右上叶可见磨玻璃结节，轮廓清，瘤肺边界清楚，有微血管进入病灶；左上叶另有结节密度略高，表面不平，轮廓与瘤肺边界清楚。
影像印象：
两肺多发结节，都是磨玻璃密度，但不是很纯的那种，均有微血管进入，主病灶还有灶内血管穿行以及管壁模糊，表面不平有毛刺征，瘤肺边界与轮廓均清楚。都要考虑肿瘤范畴的结节，其中主病灶考虑微浸润性腺癌可能性较大；其他两个病灶则是原位癌或不典型增生可能性大些。
我的意见：
两肺多发结节，持续存在，总体上看，瘤肺边界清，轮廓清楚，主病灶有血管穿行，表面也不平，考虑微浸润性腺癌可能性大，其他2处不典型增生或原位癌可能性大些。总的来说，风险还不大，也不会引起胸痛症状，但因两侧都有，且可能后续均是要手术的，个人觉得左侧病灶可以考虑先切除，因为两个病灶离得不远，还是挺靠边缘的，定位后楔形切除能将两处都切了。这样只需再关注右侧的，以后真右侧也要手术，也可拉长两次手术的间隔时间，有利于恢复以及耐受性会好些。两侧同时手术，疼痛、咳嗽、恢复情况容易差些，也容易合并肺炎或其他并发症，安全性差一点的。另：查出肺结节，其实不会有症状，但许多结友知道有结节后，会觉得胸痛。我觉得是心理作用，加上胸壁比较神经痛或肌肉劳损等不适，没查出之前不会去在意，查出结节后关注度高了，所以感觉到有异常疼痛不适，这种情况很普遍。以上意见供参考！
感悟：
这个问诊病例除了胸痛这事需要说明以外，还有几点也值得说道一下：
1、长径原来0.7厘米，复查是长径0.8厘米，能认为结节有增大了吗？我觉得一是测量有没有误差，毕竟1毫米的差异，鼠标点击时手一抖就可能几毫米了呀！当然AI测量可能会准确些，但这还要与层厚、扫描方式、是不是测量在最长径等其他因素相关，至少，我觉得相差1-2毫米没有临床上的意义；
2、磨玻璃结节的诊断需要CT增强吗？这个话题之前已经讲过，我们来看指南的表述：
可见这种结节增强没有什么价值，以后请拒绝；
3、肺磨玻璃结节需要穿刺活检吗？其意义如何？其实我们搜索一下，有许多关于肺结节穿刺方面的科普。我也早在多年以前就写过这方面的微信文章，学习了一篇这方面的文章，其主要内容如下：
文章题目：肺部小病灶经皮穿刺活检41例分析
文章来源：中国肺癌杂志2018年9月第21卷第9期
作者单位：首都医科大学宣武医院胸外科
作者：胡牧 刘磊 钱坤 李元博 支修益
背景：CT引导下的肺部病灶穿刺活检是目前临床常用的获取肺部病灶病理结果的方法。常见的并发症有气 胸、出血和咯血。罕见并发症如体循环空气栓塞、针道 种植转移、血胸等。文章专门对41例小于2厘米的肺结节穿刺结果进行了分析(因为2厘米以上的病灶穿刺容易成功，也已经在许多医院常规开展，但对于小结节，医生还有着穿刺时呼吸运动影响可能不容易穿到的顾虑)。
结果：41例患者进行43次穿刺。43次穿刺均成功 取得病理组织。病理结果：其中AAH 3例， 鳞癌1例，腺癌37例（原位癌7例，微侵润癌5例，侵润性 25例，有2例患者为双原发癌），炎性病变2例。
并发症： 气胸22例，发生率51.2%，需闭式引流2例。17例发生咯血，发生率 39.5%，均为自限性。2例出现颅 内空气栓塞，发生率4.6%，临床表现为一过性意识丧 失、抽搐、失语、偏瘫，经抢救治疗后均痊愈。
讨论：CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断准确 率89.39%，灵敏度85.11%，特异度100%。随着穿刺经验 的积累，对于小结节的穿刺在技术上已经成为可能。在该中心的经验，5 mm左右的结节技术上完全可以做到精 确的取材。但对于并发症，特别是空气栓塞的问题，出现的2例，虽然经过及时救治并痊愈，但过程相当危急。肺穿刺合并空气栓塞积 极治疗后部分患者可以痊愈，但仍有大部分患者预后较 差。Ibukuro等研究的19例患者中5 例死亡，死亡率达 26.3%。
文章结论：对于肺部小病灶尤其是纯GGO的穿刺活检，目前 还需要持谨慎态度。
我的意见：目前从影像上诊断肺结节的性质，在我们手术组里，2017年统计的准确率(恶性比例)已经高达94.3%，在优势位置，胸腔镜下楔形切除既起到诊断的作用，也起到治疗的作用，而穿刺取得的组织较少，虽本文均得到病理诊断，但更大样本量时难免还是会有一定的假阴性率。在影像表现较为典型的病例中，穿刺意义不大，而且还有如此高的并发症发生率，气胸51.2%、咯血39.5%、空气栓塞4.6%，加起来达到95.3%，况且空气栓塞危险性这么高，死亡率可达26.3%。此外，较小的结节一般真若不能判定良恶性，短期适当的观察对预后影响应该比较小，特别是对于磨玻璃结节来说。总之：我的意见是小的肺结节不需要穿刺!
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