ADA年会：当糖尿病“遇上”其他疾病时……

CMT 学术专场部分中外专家合影

　　美国糖尿病学会（ADA）是个世界性的学术盛会，其中研究报告的专场占据了很大比例，但是每当有关于临床治疗或管理的专场，必定座无虚席，看来不管研究如何“繁花似锦”、指南如何“面面俱到”、共识如何“层出不穷”，临床医生最想知道的是顶级专家从中给个“实实在在”的建议，用北京话来说就是“给个准信儿”。那么，让我们看看ADA会上专家们给出的建议和进行的讨论吧。

　　当糖尿病“遇上”肾病，就认准最新指南吧！

　　澳大利亚詹姆斯库克医学院的比罗斯（Bilous）教授指出，继2007年美国肾脏基金会/肾脏病临床实践指南（NKF/FDOQI）发布了糖尿病肾病诊疗指南之后，先后有11个指南、12份临床实践推荐了有关糖尿病肾病（DKD）的诊疗意见。

　　但其中关键指标不一致让人困扰。以糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为例，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的推荐意见是：1型糖尿病的HbA1c目标值＜7.0%，2型糖尿病＜6.5%，未推荐慢性肾脏病（CKD）合并高糖血症的HbA1c目标值；苏格兰校际指南网络（SIGN）指南中没有明确各种类型糖尿病的HbA1c目标值；美国肾脏学会指南中把HbA1c目标值模糊描述为6.5%~7.0%；ADA指南中则均定为＜7.0%。

　　比罗斯教授给医生的建议是以2012年NKF/FDOQI最新指南为准，同时提出与既往不同的一些建议。

　　⒈ 一般情况下，推荐糖尿病患者HbA1c目标值为7.0%，以预防或延缓微血管并发症；当患者有低血糖症风险时，不推荐HbA1c目标值＜7.0%；对于有严重合并症、预期生存期有限且有低血糖症风险的个体，建议使HbA1c保持在7.0%以上。

　　⒉ 推荐DKD患者接受降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物治疗，例如服用他汀或他汀联合依折麦布治疗，推荐意见同样适用于接受肾脏移植的患者；但是持续透析治疗的患者不推荐给予持续他汀。

　　⒊ 对无高血压和蛋白尿的患者，不推荐将血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物作为CKD的一级预防；但是对于血压正常、蛋白尿≥30 mg/d的糖尿病患者，建议给予一种ACEI或ARB类药物预防CKD。

　　当糖尿病“遇上”高血压，期待最新指南的推出

　　瑞典隆德大学尼尔森（Nilsson）教授的报告题目为“处理糖尿病高血压，批判性接受指南”。

　　在第一张幻灯片上，一张海洋洋流图中有趣地标注着几大学会名称，例如美国糖尿病学会（ADA）、欧洲高血压学会（ESH）、美国高血压学会（ASH）、美国肾脏病学会（ASN），他风趣地指着漩涡问大家，“谁在这里？”

　　尼尔森教授分析了SHEP、HOPE、PROGRESS以及ACCORD几项大型研究及指南中的推荐意见，最后介绍了自己的临床经验。

　　在治疗人群和血压控制目标方面，糖尿病/空腹血糖调节受损（IFG）/糖耐量异常（IGT）的患者，收缩压控制在130~135 mmHg；新诊断的2型糖尿病患者，目标值可以调低，但对一些老年患者（80岁以下目标值为140/90 mmHg，80岁及以上者目标值为150/90 mmHg）、病程较长的患者、有严重合并症的患者，不能一味地要求血压达标，在降压治疗过程中，应避免冠状动脉低灌注及体位性血压。

　　在用药方面，糖尿病合并高血压时可联合用药，如ACEI/ ARB+钙离子拮抗剂（CCB）+利尿剂[β受体阻滞剂（BB）、直接肾素抑制剂]，更推荐ACEI或ARB+直接肾素抑制剂，如果存在肾脏损伤可用袢利尿剂，如果为冠状动脉硬化性心脏病（CHD）则推荐BB。

　　报告即将结束时，他谦虚地劝大家和他一起期待今年的美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JINC-8）及ESH/欧洲心脏病学会（ESC）或者ESC/欧洲糖尿病研究学会（EASD）将在2013年推出的新指南。

　　当妊娠“遇上”糖尿病，用IADPSG指南吗？

　　国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）在2010年推出了新的妊娠糖尿病诊断标准，即所有无糖尿病史的妊娠女性均应在24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM），行2小时75 g口服糖耐量试验（OGTT）。达到或超过下列一项指标即可诊断为GDM：① 空腹血糖（FPG）5.1 mmol/L （92 mg/dl）；② 1小时餐后血糖水平10 mmol/L （180 mg/dl）；③ 2小时餐后血糖8.5 mmol/L （153 mg/dl）。该标准由于过于严格而备受争议。本届ADA会议上特别设置了讨论该标准的专场。

　　哈佛大学医学院乔斯林糖尿病中心的研究表明，2010年和2011年两个年份的妊娠糖尿病发病率没有显著差异，进行相应干预之后，母性和新生儿的并发症均无显著差异。因此，该中心布朗（Brown）医生认为，应用既往妊娠糖尿病诊断标准与2010年IADPSG诊断标准的效果相近。

　　巴西学者报告有不同的观点，以2010年的IADPSG诊断标准统计出的妊娠糖尿病发病率是以既往世界卫生组织（WHO）诊断标准所统计出来的近2倍，因此巴西学者对2010年的IADPSG诊断标准并不认同。意大利与澳大利亚学者的报告结果与巴西的相近，均表示认同各自国家的诊断标准。意大利国的妊娠糖尿病诊断标准不仅评价OGTT结果，而且增加了对妊娠女性年龄、体质指数（BMI）、家族史及既往妊娠史等危险因素的评判。澳大利亚学者则对用2010年的IADPSG诊断标准进行诊断导致的医疗花费增加表示出担心。由此看来，2010年的IADPSG诊断标准可能确实值得进一步研究探讨。